急性重症胆管炎临床治疗分析
【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎临床治疗措施。方法 回顾分析42例患者的临床资料。结果 本组42例中，术后并发切口感染2例，胆汁漏2例, 多脏器功能衰竭2例,死亡4例；死亡原因多器官衰竭及术后感染性休克，其他患者均痊愈，住院时间14～32 d。结论 一旦ACST诊断明确,须进行积极的术前准备及手术评估,抓住最佳手术时机,早期有效地实施手术,降低病死率。
【关键词】急性重症胆管炎；诊断；治疗
急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是常见的外科急腹症,是胆道感染中最凶险的疾病,具有起病急、病情发展快、病死率高的特点[1]。我院2001年1月至2009年12月收治ACST 42例,现将患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例中,男27例,女15例,年龄26~75岁,其中合并结石17例,蛔虫2例,4例既往有胆道手术史，14例合并慢性支气管炎、高血压、冠心病等基础疾病；发病至就诊时间48 h~1周不等；所有病例的诊断均符合1983年肝胆结石专题讨论会纪要诊断标准。
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1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,巩膜黄染21例,体温,39℃17例,≤36℃4例,WBC≥20.0×109/L12例,收缩压≤12 kPa 9例,出现精神症状2例；34例血白细胞>20×109/L,8例(8~15)109/L；入院后均行B超和(或)CT检查,发现不同程度的胆道扩张,有胆总管结石32例,肝内外胆管结石8例,胆管癌2例,合并胆囊结石29例；肝功能或肾功能不全3例,丙氨酸转氨酶在正常值8倍以上,白蛋白35 g/L,尿素>14.8 mmol/L,肌酐>150 μmol/L。
1.3 诊断标准 急性胆管炎诊断标准[2]:患者出现休克或有以下2项以上症状者：①精神症状;②脉博>120次/min;③白细胞计数>20×109/L;④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高;⑥血培养阳性,即可诊断为ACST。在通常情况下,ACST的主要表现为Charcors三联征,当病情进一步发展时,除上述体征外,有血压下降、精神症状五联征。
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1.4 治疗与转归 本组手术治疗35例,5例先行经皮肝胆管置管引流(PTCD)术,病情平稳后行择期手术，21例行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术,7例行胆囊造瘘、胆总管切开取石及T管引流术,2例行胆总管空肠Roux en Y吻合术；非手术治疗7例,治疗措施主要有补充血容量、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡,应用有效的抗生素控制感染,加强重要脏器功能的监测,给予制酸及保肝等对症处理,合并休克者早期予地塞米松及多巴胺等维持血压。本组42例中，术后并发切口感染2例，胆汁漏2例, 多脏器功能衰竭2例,死亡4例；死亡原因多器官衰竭及术后感染性休克，其他患者均痊愈，住院时间14～32 d。
2 讨论
2.1 围术期处理 ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大，就诊时病情均较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不同程度的损害。只有及时引流胆道、解除梗阻、消除胆道高压,才是预防感染性休克及胆源性败血症的关键所在[3]。有效的抗休克措施、合理地应用抗生素及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件。患者入院后应迅速开放两条静脉快速输液,早期联合使用有效的抗生素,并加用防止血管痉挛的药物及糖皮质激素,加强支持治疗,保证能量供应。
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2.2 手术时机的选择 适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键[4]。ACST是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害,非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的,对ACST也能在一定程度上缓解病情,但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化。无限制的保守治疗,患者将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症；对已确诊者,如出现持续高热、腹痛且短期保守治疗病情无明显好转或加重,应在出现休克或精神症状之前采取手术治疗,越早手术效果越好；一旦出现休克先兆或精神症状,应在纠正休克同时采取手术治疗；高龄患者应抓紧时间妥善处理合并内科疾病后予以手术，年龄不是衡量手术与否的标准,即使是老年人也不应成为手术禁忌的指标；对已经出现休克者不应急于手术,先予以抗休克治疗,病情稳定或好转即是施行胆道减压引流术的有利时机。
2.3 多器官衰竭的防治 多器官衰竭是ACST的常见并发症,也是ACST最主要的死亡原因，MOF的发生可能与下列因素有关：ACST早期出现感染性休克,全身低灌流使组织细胞缺血缺氧,导致细胞能量障碍, ATP生成不足,产生能量代谢危机而致MOF；ACST发生时最初出现BOS,大量的细菌内毒素及胆红素在血液中存在,造成对机体细胞的抑制和伤害,导致MOF；ACST严重的感染和休克均可产生全身性剧烈的炎症反应，休克、补体吞噬细胞激活、炎症介质释放、缺血 再灌注等一系列病理变化在极短时间内即可造成对组织细胞的严重损害[5]。故早期快速有效的抗休克治疗、及时的手术减压引流、抗生素的联合应用、机体组织器官的保护和支持是防治MOF的重要措施。保持水、电解质及酸碱代谢平衡,应用肾上腺皮质激素、心血管活性药物及营养、能量的补充、支持等综合治疗，对MOF的防治也具有重要意义。总之,一旦ACST诊断明确,须进行积极的术前准备及手术评估,抓住最佳手术时机,早期有效地实施手术,降低病死率。
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参考文献
[1] 唐庆余,王茂信.老年重症急性胆管炎68例治疗体会.中国现代医学杂志, 2005, 15(19):2961 2962.
[2] 吴永丰.急性重症胆管炎45例治疗体会.临床误诊误治，2009，22(7):74 75.
[3] 赵宇.急性重症胆管炎手术方式及手术时机探讨，中国实用医药，2010，5(2):136.
[4] 王羽,胡运清.急性重症胆管炎49例治疗体会.腹部外科, 2007, 20(6):360 361.
[5] 杨西鹏.急性重症胆管炎手术治疗分析.中国实用医药,2010,5(7)：46., 百拇医药(张宇)
【关键词】急性重症胆管炎；诊断；治疗
急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是常见的外科急腹症,是胆道感染中最凶险的疾病,具有起病急、病情发展快、病死率高的特点[1]。我院2001年1月至2009年12月收治ACST 42例,现将患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例中,男27例,女15例,年龄26~75岁,其中合并结石17例,蛔虫2例,4例既往有胆道手术史，14例合并慢性支气管炎、高血压、冠心病等基础疾病；发病至就诊时间48 h~1周不等；所有病例的诊断均符合1983年肝胆结石专题讨论会纪要诊断标准。
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1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,巩膜黄染21例,体温,39℃17例,≤36℃4例,WBC≥20.0×109/L12例,收缩压≤12 kPa 9例,出现精神症状2例；34例血白细胞>20×109/L,8例(8~15)109/L；入院后均行B超和(或)CT检查,发现不同程度的胆道扩张,有胆总管结石32例,肝内外胆管结石8例,胆管癌2例,合并胆囊结石29例；肝功能或肾功能不全3例,丙氨酸转氨酶在正常值8倍以上,白蛋白35 g/L,尿素>14.8 mmol/L,肌酐>150 μmol/L。
1.3 诊断标准 急性胆管炎诊断标准[2]:患者出现休克或有以下2项以上症状者：①精神症状;②脉博>120次/min;③白细胞计数>20×109/L;④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高;⑥血培养阳性,即可诊断为ACST。在通常情况下,ACST的主要表现为Charcors三联征,当病情进一步发展时,除上述体征外,有血压下降、精神症状五联征。
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1.4 治疗与转归 本组手术治疗35例,5例先行经皮肝胆管置管引流(PTCD)术,病情平稳后行择期手术，21例行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术,7例行胆囊造瘘、胆总管切开取石及T管引流术,2例行胆总管空肠Roux en Y吻合术；非手术治疗7例,治疗措施主要有补充血容量、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡,应用有效的抗生素控制感染,加强重要脏器功能的监测,给予制酸及保肝等对症处理,合并休克者早期予地塞米松及多巴胺等维持血压。本组42例中，术后并发切口感染2例，胆汁漏2例, 多脏器功能衰竭2例,死亡4例；死亡原因多器官衰竭及术后感染性休克，其他患者均痊愈，住院时间14～32 d。
2 讨论
2.1 围术期处理 ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大，就诊时病情均较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不同程度的损害。只有及时引流胆道、解除梗阻、消除胆道高压,才是预防感染性休克及胆源性败血症的关键所在[3]。有效的抗休克措施、合理地应用抗生素及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件。患者入院后应迅速开放两条静脉快速输液,早期联合使用有效的抗生素,并加用防止血管痉挛的药物及糖皮质激素,加强支持治疗,保证能量供应。
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2.2 手术时机的选择 适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键[4]。ACST是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害,非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的,对ACST也能在一定程度上缓解病情,但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化。无限制的保守治疗,患者将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症；对已确诊者,如出现持续高热、腹痛且短期保守治疗病情无明显好转或加重,应在出现休克或精神症状之前采取手术治疗,越早手术效果越好；一旦出现休克先兆或精神症状,应在纠正休克同时采取手术治疗；高龄患者应抓紧时间妥善处理合并内科疾病后予以手术，年龄不是衡量手术与否的标准,即使是老年人也不应成为手术禁忌的指标；对已经出现休克者不应急于手术,先予以抗休克治疗,病情稳定或好转即是施行胆道减压引流术的有利时机。
2.3 多器官衰竭的防治 多器官衰竭是ACST的常见并发症,也是ACST最主要的死亡原因，MOF的发生可能与下列因素有关：ACST早期出现感染性休克,全身低灌流使组织细胞缺血缺氧,导致细胞能量障碍, ATP生成不足,产生能量代谢危机而致MOF；ACST发生时最初出现BOS,大量的细菌内毒素及胆红素在血液中存在,造成对机体细胞的抑制和伤害,导致MOF；ACST严重的感染和休克均可产生全身性剧烈的炎症反应，休克、补体吞噬细胞激活、炎症介质释放、缺血 再灌注等一系列病理变化在极短时间内即可造成对组织细胞的严重损害[5]。故早期快速有效的抗休克治疗、及时的手术减压引流、抗生素的联合应用、机体组织器官的保护和支持是防治MOF的重要措施。保持水、电解质及酸碱代谢平衡,应用肾上腺皮质激素、心血管活性药物及营养、能量的补充、支持等综合治疗，对MOF的防治也具有重要意义。总之,一旦ACST诊断明确,须进行积极的术前准备及手术评估,抓住最佳手术时机,早期有效地实施手术,降低病死率。
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参考文献
[1] 唐庆余,王茂信.老年重症急性胆管炎68例治疗体会.中国现代医学杂志, 2005, 15(19):2961 2962.
[2] 吴永丰.急性重症胆管炎45例治疗体会.临床误诊误治，2009，22(7):74 75.
[3] 赵宇.急性重症胆管炎手术方式及手术时机探讨，中国实用医药，2010，5(2):136.
[4] 王羽,胡运清.急性重症胆管炎49例治疗体会.腹部外科, 2007, 20(6):360 361.
[5] 杨西鹏.急性重症胆管炎手术治疗分析.中国实用医药,2010,5(7)：46., 百拇医药(张宇)