乳房假体植入后常见手术失败的临床分析
【摘要】 目的 乳房假体植入后常见的手术失败原因分析。方法 选择27例女性求美者，从手术后疼痛、手感、动感、患者自身感觉等方面进行分析和讨论。结果 其中2例术后疼痛时间较长，1例有轻度包膜挛缩情况。结论 对术后常出现的疼痛、血肿、包膜挛缩硬化、形态不理想以及假体植入后出现渗漏和破裂等情况进行分析。
【关键词】乳房假体植入；手术失败原因分析
1 临床资料
目前临床上按照植入材料的不同常用的方法主要有液态代用品注射法，自体组织移植法和假体法。但因前两种易出现皮肤破溃、异物肉芽肿以及液化感染等情况，目前应用也逐渐减少。而含硅凝胶的乳房假体因其与乳腺组织有相似的生物密度、等渗、其生物相容性好等原因，已经在临床上广泛应用。但是，尽管许多乳房假体材料都取得了一定的临床效果，可迄今仍没有一种既安全又简单又没有并发症的完全适合人体的隆乳材料。
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本组手术人员共27例，均为女性，最大的45岁，最小的25岁。平均年龄是35岁。其中25例为第一次隆胸，2例为第二次隆胸。假体最大350 ml，最小160 ml，平均220 ml，使用的假体包括美国麦格、法国ES、以及国产假体，均选用毛面普通型假体。
1.1 手术方法 不准备再次生育的妇女可选择乳晕下切口，有生育准备的妇女选用腋窝切口，也可根据求美者的要求来选择。本组病例有 2例选择乳晕下切口，乳晕下切口虽具有易于操作的优点，但是可能损伤乳晕及乳头的感觉神经及造成乳晕切缘瘢痕。尤其不适合于有色人种。25例选择腋窝切口。腋窝切口较为隐蔽，但多为盲视下操作，手术难度较大，不太适合较复杂的乳房整形，如果能结合内窥镜的辅助则能进行较精确的腔隙剥离。乳晕切口设计在乳晕和皮肤交界线上，长度在2.5~3.0 cm之间，根据患者乳晕的大小，切口设计在乳晕的内下方或正下方。腋窝切口设计位于腋窝的中部，顺着皮纹的方向，长度为3~3.5 cm，注意不要太靠近前侧，以防手术后切口的外露。
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1.2 术前设计 手术前坐位标记乳房假体植入腔的剥离范围和手术切口，剥离范围的外缘为腋前线，上缘为第三肋，下缘为乳房下皱襞下 1~2 cm，内侧缘为胸部正中线旁1~2 cm。剥离腔为一圆心略低于乳头的圆形，根据患者体型大小，直径在12 14厘米之间。
1.3 麻醉 12例患者采用高位硬膜外麻醉，15例采用静脉复合麻醉。
1.4 分离腔隙 ①乳晕切口：沿设计切口弧形切开乳晕部皮肤、皮下组织和胸部浅筋膜浅层，暴露乳腺组织，放射状纵形钝分乳腺组织，到达胸部浅筋膜深层后纵形切开一3厘米长切口。沿着浅筋膜的深层和胸大肌之间钝性分离，首先分离乳上半部的筋膜，此处筋膜比较厚和致密，而后沿同一层次分离乳房的下半部，此处的筋膜比较薄和易碎，分离时尤其要注意;②腋窝切口：沿设计线切开皮肤和皮下组织，沿着胸大肌筋膜的浅层向乳房上半部钝性分离，确认层次正确后，使用工具剥离整个植入腔。
1.5 假体植入 假体植入层次上目前通用的手术方法是胸大肌下的假体植入，但是由于植入的层次并不是自然的乳房层次，这一手术方法也有其不尽人意的地方，比如有时会出现双重乳房的不良外观；假体会受到胸大肌收缩的影响而变形或转动；手术后的疼痛期较长等。我们尝试胸部浅筋膜下的假体隆胸植入，既可以回避传统的胸大肌下隆胸的弱点，又可以发挥假体隆胸的安全性的手术方法。手术后疼痛期短，手感柔软度好，活动时动感生动自然，效果较好。通过切口将备用的假体植入，确认位置和方向正确后，逐层缝合切口。要求放置负压引流管。加压包扎后手术结束。
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2 结果
在27例乳房假体植入者中有24例效果较好，但也出现3例效果不理想情况，其中2例术后疼痛时间较长，1例有轻度包膜挛缩情况，经理疗按摩后得到缓解，一年后随访较好。
3 讨论
乳房假体植入后常见的手术失败原因大部分是以下几种情况。
3.1 疼痛 一般来说它多见于使用聚氨酯假体患者[1]。表现为神经痛，可放射至背部，症状随假体取出而改善。疼痛时间以患者主诉为判定标准，分静止时的疼痛和上肢活动时的疼痛两种。静止的疼痛持续时间为手术后 3~5 d，平均4 d。上肢活动时疼痛的持续时间为4~6 d，平均为5 d。出现疼痛时间较长的2例中平均时间13 d。考虑为术中止血不彻底造成。因此，术后延长了抗生素应用时间。
3.2 血肿 隆乳手术由于剥离范围较大，组织损伤也较大，分离腔内积液积血易引起炎症、感染。所以血肿是发生疼痛和包膜挛缩的首要原因。因此，我们要求术后常规放置引流条，一方面可以比较彻底的将出血引流干净，避免在腔隙中出现血块，另一方面避免术后应用胸带加压包扎而引起的乳房假体移位或使剥离的腔隙变小，从而降低纤维包膜挛缩的发生。目前，有越来越多的医生开始借助内窥镜的辅助，使假体植入的腔隙剥离更加准确，术中能在直视下止血，有效的减少了血肿的发生，提高了手术的安全性。
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3.3 包膜挛缩硬化 乳房假体包膜挛缩是目前假体隆乳手术中最多见也是较严重的并发症，包膜挛缩的发生除了与假体植入层次、血肿等因素有关外，还与假体渗漏、剥离腔隙较小、术中无菌操作不当以及术后按摩不正确等因素有一定的关系。如：假体容量越大，术后出现包膜挛缩硬化的机率就越高；另外，假体充盈度的影响：假体越充盈，挛缩发生的可能性就越小；假体中硅凝胶粘稠度的影响：粘稠度越大，发生挛缩的可能性就越小；假体植入后的形态的影响：如果假体植入后发生乳房外观形态不规则改变，则后期发生包膜挛缩的可能性就较大。术后坚持适当的正确的乳房按摩也可有效预防包膜挛缩硬化。一旦发生包膜挛缩变硬，需行闭式或开放式包膜切开术，如仍未能解除病变，需做包膜切除术。
3.4 形态不理想 由于植入的层次有误，有时会出现双重乳房样不良外观；假体且会受到胸大肌收缩的影响而变形或转动，这跟手术者的临床经验有很大关系，我们通常将假体植入在胸部浅筋膜下，手术后疼痛期短，手感柔软度好，活动时动感生动自然，患者自身感觉真实，效果较好。
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3.5 假体植入后出现渗漏和破裂 随着假体制作工艺的不断改善，假体植入后出现渗漏和破裂的发生率已经明显降低，这种并发症虽很少见，但其后果严重[2]。一般发生在隆乳术后10年左右，表现为乳房不适或疼痛，体检发现乳房轮廓不规则或两侧乳房不对称，多数表现为一侧乳房假体有漏出或假体破裂。破裂原因多为外力打击、锐器刺入等。但如何在后期随访的过程中早期发现并及时诊断和有利于采取有效的治疗措施是非常重要的环节，因此除了常规的体格检查外，借助MRI和CT的检查是必不可少的，MRI对假体破裂和渗漏诊断的敏感性非常高，且具有无辐射无创伤等特点，对假体破裂和渗漏的显示、确定漏出物的分布范围、乳房及解剖结构都有很清晰的显示，对有无手术指征及手术方式的选择也有很大的帮助。可作为诊断乳房假体渗漏和破裂的首选方法。
3.6 其他并产症有乳房下垂、假体置入失败、乳房假体移位及假体周围组织钙化，这些并发症都少见[3]。
近年来，随着生活水平和文化素质的不断提高，人们对美的要求越来越广泛，这也引发了整形美容事业的蓬勃发展，其中，乳房整形手术也得到了普遍开展。隆乳术迄今为止已经有70多年的历史，尤其在西方国家假体隆乳术在整形外科中占很大的比例，国内也有逐渐增多的的趋势。但是，由于部分人利益驱使以及媒体的片面宣传和整形市场的不规范等原因，致使在乳房假体植入等手术安全性方面出现了许多问题，也给求美者带来了很大的痛苦。因此，这更加要求我们的整形外科医生需要不断积累知识和经验，能够正确判断和预测治疗对象的手术后效果，学会站在前辈的肩膀上，克服浮躁，勤勤恳恳、扎扎实实地做好每一件事。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学.浙江科学技术出版社，1999:1096 1099.
[2] 罗盛康.《乳房假体植入的安全性》
[3] Dempsey, W. C., and Latham, W. D. Subpectoral implants in augmentation mammaplasty:Preliminary report. Plast. Reconstr.Surg,42:515, 1968., http://www.100md.com(仝晓)
【关键词】乳房假体植入；手术失败原因分析
1 临床资料
目前临床上按照植入材料的不同常用的方法主要有液态代用品注射法，自体组织移植法和假体法。但因前两种易出现皮肤破溃、异物肉芽肿以及液化感染等情况，目前应用也逐渐减少。而含硅凝胶的乳房假体因其与乳腺组织有相似的生物密度、等渗、其生物相容性好等原因，已经在临床上广泛应用。但是，尽管许多乳房假体材料都取得了一定的临床效果，可迄今仍没有一种既安全又简单又没有并发症的完全适合人体的隆乳材料。
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本组手术人员共27例，均为女性，最大的45岁，最小的25岁。平均年龄是35岁。其中25例为第一次隆胸，2例为第二次隆胸。假体最大350 ml，最小160 ml，平均220 ml，使用的假体包括美国麦格、法国ES、以及国产假体，均选用毛面普通型假体。
1.1 手术方法 不准备再次生育的妇女可选择乳晕下切口，有生育准备的妇女选用腋窝切口，也可根据求美者的要求来选择。本组病例有 2例选择乳晕下切口，乳晕下切口虽具有易于操作的优点，但是可能损伤乳晕及乳头的感觉神经及造成乳晕切缘瘢痕。尤其不适合于有色人种。25例选择腋窝切口。腋窝切口较为隐蔽，但多为盲视下操作，手术难度较大，不太适合较复杂的乳房整形，如果能结合内窥镜的辅助则能进行较精确的腔隙剥离。乳晕切口设计在乳晕和皮肤交界线上，长度在2.5~3.0 cm之间，根据患者乳晕的大小，切口设计在乳晕的内下方或正下方。腋窝切口设计位于腋窝的中部，顺着皮纹的方向，长度为3~3.5 cm，注意不要太靠近前侧，以防手术后切口的外露。
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1.2 术前设计 手术前坐位标记乳房假体植入腔的剥离范围和手术切口，剥离范围的外缘为腋前线，上缘为第三肋，下缘为乳房下皱襞下 1~2 cm，内侧缘为胸部正中线旁1~2 cm。剥离腔为一圆心略低于乳头的圆形，根据患者体型大小，直径在12 14厘米之间。
1.3 麻醉 12例患者采用高位硬膜外麻醉，15例采用静脉复合麻醉。
1.4 分离腔隙 ①乳晕切口：沿设计切口弧形切开乳晕部皮肤、皮下组织和胸部浅筋膜浅层，暴露乳腺组织，放射状纵形钝分乳腺组织，到达胸部浅筋膜深层后纵形切开一3厘米长切口。沿着浅筋膜的深层和胸大肌之间钝性分离，首先分离乳上半部的筋膜，此处筋膜比较厚和致密，而后沿同一层次分离乳房的下半部，此处的筋膜比较薄和易碎，分离时尤其要注意;②腋窝切口：沿设计线切开皮肤和皮下组织，沿着胸大肌筋膜的浅层向乳房上半部钝性分离，确认层次正确后，使用工具剥离整个植入腔。
1.5 假体植入 假体植入层次上目前通用的手术方法是胸大肌下的假体植入，但是由于植入的层次并不是自然的乳房层次，这一手术方法也有其不尽人意的地方，比如有时会出现双重乳房的不良外观；假体会受到胸大肌收缩的影响而变形或转动；手术后的疼痛期较长等。我们尝试胸部浅筋膜下的假体隆胸植入，既可以回避传统的胸大肌下隆胸的弱点，又可以发挥假体隆胸的安全性的手术方法。手术后疼痛期短，手感柔软度好，活动时动感生动自然，效果较好。通过切口将备用的假体植入，确认位置和方向正确后，逐层缝合切口。要求放置负压引流管。加压包扎后手术结束。
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2 结果
在27例乳房假体植入者中有24例效果较好，但也出现3例效果不理想情况，其中2例术后疼痛时间较长，1例有轻度包膜挛缩情况，经理疗按摩后得到缓解，一年后随访较好。
3 讨论
乳房假体植入后常见的手术失败原因大部分是以下几种情况。
3.1 疼痛 一般来说它多见于使用聚氨酯假体患者[1]。表现为神经痛，可放射至背部，症状随假体取出而改善。疼痛时间以患者主诉为判定标准，分静止时的疼痛和上肢活动时的疼痛两种。静止的疼痛持续时间为手术后 3~5 d，平均4 d。上肢活动时疼痛的持续时间为4~6 d，平均为5 d。出现疼痛时间较长的2例中平均时间13 d。考虑为术中止血不彻底造成。因此，术后延长了抗生素应用时间。
3.2 血肿 隆乳手术由于剥离范围较大，组织损伤也较大，分离腔内积液积血易引起炎症、感染。所以血肿是发生疼痛和包膜挛缩的首要原因。因此，我们要求术后常规放置引流条，一方面可以比较彻底的将出血引流干净，避免在腔隙中出现血块，另一方面避免术后应用胸带加压包扎而引起的乳房假体移位或使剥离的腔隙变小，从而降低纤维包膜挛缩的发生。目前，有越来越多的医生开始借助内窥镜的辅助，使假体植入的腔隙剥离更加准确，术中能在直视下止血，有效的减少了血肿的发生，提高了手术的安全性。
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3.3 包膜挛缩硬化 乳房假体包膜挛缩是目前假体隆乳手术中最多见也是较严重的并发症，包膜挛缩的发生除了与假体植入层次、血肿等因素有关外，还与假体渗漏、剥离腔隙较小、术中无菌操作不当以及术后按摩不正确等因素有一定的关系。如：假体容量越大，术后出现包膜挛缩硬化的机率就越高；另外，假体充盈度的影响：假体越充盈，挛缩发生的可能性就越小；假体中硅凝胶粘稠度的影响：粘稠度越大，发生挛缩的可能性就越小；假体植入后的形态的影响：如果假体植入后发生乳房外观形态不规则改变，则后期发生包膜挛缩的可能性就较大。术后坚持适当的正确的乳房按摩也可有效预防包膜挛缩硬化。一旦发生包膜挛缩变硬，需行闭式或开放式包膜切开术，如仍未能解除病变，需做包膜切除术。
3.4 形态不理想 由于植入的层次有误，有时会出现双重乳房样不良外观；假体且会受到胸大肌收缩的影响而变形或转动，这跟手术者的临床经验有很大关系，我们通常将假体植入在胸部浅筋膜下，手术后疼痛期短，手感柔软度好，活动时动感生动自然，患者自身感觉真实，效果较好。
, 百拇医药
3.5 假体植入后出现渗漏和破裂 随着假体制作工艺的不断改善，假体植入后出现渗漏和破裂的发生率已经明显降低，这种并发症虽很少见，但其后果严重[2]。一般发生在隆乳术后10年左右，表现为乳房不适或疼痛，体检发现乳房轮廓不规则或两侧乳房不对称，多数表现为一侧乳房假体有漏出或假体破裂。破裂原因多为外力打击、锐器刺入等。但如何在后期随访的过程中早期发现并及时诊断和有利于采取有效的治疗措施是非常重要的环节，因此除了常规的体格检查外，借助MRI和CT的检查是必不可少的，MRI对假体破裂和渗漏诊断的敏感性非常高，且具有无辐射无创伤等特点，对假体破裂和渗漏的显示、确定漏出物的分布范围、乳房及解剖结构都有很清晰的显示，对有无手术指征及手术方式的选择也有很大的帮助。可作为诊断乳房假体渗漏和破裂的首选方法。
3.6 其他并产症有乳房下垂、假体置入失败、乳房假体移位及假体周围组织钙化，这些并发症都少见[3]。
近年来，随着生活水平和文化素质的不断提高，人们对美的要求越来越广泛，这也引发了整形美容事业的蓬勃发展，其中，乳房整形手术也得到了普遍开展。隆乳术迄今为止已经有70多年的历史，尤其在西方国家假体隆乳术在整形外科中占很大的比例，国内也有逐渐增多的的趋势。但是，由于部分人利益驱使以及媒体的片面宣传和整形市场的不规范等原因，致使在乳房假体植入等手术安全性方面出现了许多问题，也给求美者带来了很大的痛苦。因此，这更加要求我们的整形外科医生需要不断积累知识和经验，能够正确判断和预测治疗对象的手术后效果，学会站在前辈的肩膀上，克服浮躁，勤勤恳恳、扎扎实实地做好每一件事。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学.浙江科学技术出版社，1999:1096 1099.
[2] 罗盛康.《乳房假体植入的安全性》
[3] Dempsey, W. C., and Latham, W. D. Subpectoral implants in augmentation mammaplasty:Preliminary report. Plast. Reconstr.Surg,42:515, 1968., http://www.100md.com(仝晓)