人工肩关节假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤临床分析
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【摘要】 目的 探讨人工肩关节假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤的手术适应证、疗效 方法 我院共对35例肱骨近端恶性骨肿瘤患者行肿瘤瘤段切除，人工肩关节假体置换保肢术。结果 术后平均随访18个月，无感染、关节松动、关节脱位等并发症。结论 人工肱骨头置换治疗肱骨上端骨肿瘤疗效较好，能达到切除肿瘤和保肢目的。
【关键词】肱骨近端；骨肿瘤；人工肱骨头置换
肱骨近端是恶性骨肿瘤好发部位之一，多因肿瘤破坏骨质而无法保留肱骨头,以往的治疗方法是采取截肢术，但给患者造成了严重的伤残，随着新辅助化疗的逐步完善和外科技术的进展,治疗肱骨近端恶性骨肿瘤的方法由以往的截肢术转而向肿瘤瘤段切除、人工肩关节置换发展，已成为治疗肱骨近端恶性骨肿瘤的重要方法之一，很大程度上恢复患肢的日常功能，保留患者肢体形态的完整，许多学者应用瘤段切除、人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤取得了较好的疗效[1]。我院2003年3月至2010年6月采用瘤段切除、人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤35例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者 中，男性19人，女性16人；年龄18~65岁，平均42岁；病变皆为单侧，右侧24例，左侧11例，所有患者均行病理活检证实，其中骨巨细胞瘤9 例，骨肉瘤9例，恶性纤维组织细胞瘤3 例，非霍奇金淋巴瘤2 例，软骨肉瘤5 例，尤文氏肉瘤2 例，纤维肉瘤2 例，转移癌3 例(均为肺腺癌骨转移)，肿瘤外科分期见表1。
表1
肿瘤外科分期
分期骨肉瘤非霍奇金淋巴瘤尤文氏肉瘤恶性纤维组织细胞瘤软骨肉瘤纤维肉瘤骨巨细胞瘤转移癌
ⅠA00001 01 0
ⅠB00002 08 0
ⅡA11010 10 0
ⅡB71222 10 0
Ⅲ10000 00 0
N/A 00000 00 3
合计 9*2 235 29 3
1.2 人工肱骨头的定制和准备
所有患者均进行术前评估，根据病理结果和临床特性，术前影像学检查结果，判断肿瘤的性质和侵犯范围，确定肿瘤切除范围，定制个性化人工关节假体，一般为骨巨细胞瘤远端2 cm处截骨，恶性肿瘤在瘤体远端5 cm截骨。对恶性肿瘤患者，术前采用1~2个疗程的化疗。
1.3 手术方法
颈丛加臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全麻下，仰卧位，取患肩前上内侧倒“L”字形切口入路，注意保护
作者单位：473000河南省南阳医专第一附属医院
头静脉，沿三角肌与胸大肌肌间沟入，在小结节处切断肩胛下肌并分束结扎，尽量不切断肱二头肌长短头肌腱，术中作冷冻切片检查确定有无肿瘤细胞残留为标准，确定截骨平面，应用髓腔扩大器扩髓，主要以肱二头肌长肌腱张力调整，确定假体长度，头高度，注入骨水泥，安装人工肱骨头假体，相关的肌腱和肌肉在无张力下与人工假体翼孔以下不可吸收线缝合固定，检查关节的稳定性及肩袖的紧张度，冲洗伤口，置负压吸引，关闭伤口。
1.4 术后处理
术后常规负压引流，24～72 h拔除，用肩肘带胸前固定患肢，4周后去除固定，进行肩关节上举等练习，原则上以主动活动为主，循序渐进。术后再采用1~2个疗程的化疗，以后每年1~2个疗程的化疗加以辅助治疗。
2 结果
35 例患者中：20例患者均无瘤存活6个月至18 年，平均6年，2例转移癌患者分别在术后6个月致11 个月因肺部原发腺癌死亡，2例患者在术后2 月与致13月出现局部复发而行了前四分之一截肢术，至今仍无瘤生存，6例因原发骨肿瘤肝、肺及脑等重要脏器转移死亡，5 例患者失访. 根据Enneking的骨骼肌肉肿瘤术后功能评分系统[4],对20例患者术后患侧上肢功能进行评估, 评分在24分以上者共有13 例，占所有存活病例的65%。患者满意率100%。
3 讨论
人工肩关节假体置换治疗肱骨近端骨肿瘤的适应证：对于恶性骨肿瘤，笔者认为ⅡB期以前重要血管神经未受累的肿瘤是最佳适应证，患者全身与局部情况较好，并有条件接受放化疗和免疫治疗者的，肿瘤切除后局部有良好的重建条件，对于良性骨肿瘤的治疗应严格掌握适应证，经病灶清除和植骨融合术治疗后复发的骨质破坏严重，也是选择瘤段切除、人工肱骨头置换术的适应证[2，3]。在肿瘤瘤体切除时，必须保证一个安全的外科边界是减少局部复发的关键所在，而局部复发是肩关节假体置换术后最严重的并发症。
肩关节假体置换必须重视肩关节的稳定性，在瘤体切除过程中，应尽量保留未受肿瘤侵犯的肩袖、关节囊和盂唇,术中最主要通过肱二头肌肌腱长头的张力调节假体高度，精准调节软组织张力平稳和正确放置假体是预防肩关节不稳定的关键，注意保留三角肌在肱骨上止点的腱性部位，以利于肩外展功能的重建,肱骨头假体选择的尺寸，也是影响疗效的一个重要因素,尺寸过小，造成肩袖无力和肩关节不稳, 尺寸过大，肩袖张力高，术后僵硬甚至肩袖撕裂。
术后早期系统、规范的康复锻炼是恢复患肩良好功能的重要保证, 本组35例患者，除15例因失访和肿瘤原因死亡外有20例术后无感染 ......
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