鼻内镜下鼻中隔成形术66例报告
【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下鼻中隔矫正术的临床应用价值。方法 对2008年1月至2010年10月我科所行鼻内窥镜下鼻中隔矫正手术病例进行回顾性分析。结果 本组66例鼻中隔偏曲均一次性得以矫正,无严重并发症,疗效满意。结论 鼻内窥镜下鼻中隔矫正术具有视野清晰、操作精确、出血量小、安全性高、并发症少、患者痛苦小等优点,较传统术式具有明显的优势,实用性更强,值得推广应用。
【关键词】鼻内镜;鼻中隔成形术;中隔偏曲
鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧,或局部有突起,并引起鼻腔功能障碍和症状如鼻塞、鼻出血、头痛等,是临床上常见病之一,它不仅引起上述症状,而且常常诱发鼻窦炎、咽喉炎等疾病。矫正鼻中隔偏曲可以治愈或明显改善上述症状或疾病。随着鼻内镜技术在临床的广泛应用,在鼻内镜下行鼻中隔成形术已越来越普遍。鼻中隔成形术是解除因中隔偏曲而致鼻塞、出血、头晕及其他症状的有效方法。我院在2008年1月至2010年10月间,对66例鼻中隔偏曲患者应用鼻中隔成形术治疗,取得良好疗效,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例中，男48例,女18例,年龄18～59岁,平均39岁。临床表现:单侧鼻塞21例,双侧鼻塞45例,鼻中隔偏曲伴有反复鼻出血9例、鼻窦炎症21例、下鼻甲病变8例、中鼻甲病变8例,单纯性鼻中隔偏曲14例。鼻中隔偏曲的情况:中后端高位偏曲10例,中后端低位偏曲35例,前端偏曲21例。
1.2 方法 应用Store 0°和30°鼻内镜镜,Wolf冷源,Stryker器械及摄像监视系统完成手术。患者取15°仰卧位,先用1%丁卡因、肾上腺素溶液棉片作鼻黏膜表面麻醉,再用2%利多卡因加0.1%的肾上腺素的混合溶液15 ml注射于鼻中隔黏膜下作局部浸润麻醉。切口的选择在鼻中隔的凹面(即鼻腔相对宽敞的一面)，鼻中隔皮肤与黏膜交界处做L形切口[1]。上至鼻顶、下至鼻前庭底,切开并分离同侧粘软骨膜/粘骨膜,至足够宽大,离解软骨/ 骨缝并分离对侧粘骨膜至足够宽大,充分分离后,对筛骨垂直板、犁骨的偏曲或先用中甲剪剪开取出上、下范围,再用持针器钳住左、右旋转取出,或对其折断压平至正中位,对上颌骨鼻突偏曲无法钳取的,可用园凿凿下。对鼻中隔软骨偏曲可纵形切除其下缘15 cm 以减小鼻中隔软骨的张力便于复位,对中隔偏曲不同的类型或做多条“井”划痕或做多条楔形条状软骨切除,使中隔居中。最后对合中隔黏膜、对合切口,无需缝合,双侧鼻腔各填一条膨胀海棉,48～72 h 内取出鼻内堵塞物。
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2 结果
2.1 疗效评定标准[2] 治愈:鼻中隔矫正满意,创口愈合,症状消失;好转:鼻中隔矫正满意,创口愈合,因对侧鼻甲代偿性肥大,使鼻腔通气不畅,偶有头胀、不适等;无效:鼻中隔矫正不满意,鼻腔通气未改善,鼻塞、头痛等症状仍存在。
2.2 结果 术后患者均无鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻腔干燥等并发症,于术后3个月复查,结果以鼻塞为主诉的患者,鼻塞症状消失、感到满意的39例,症状改善4例;以头痛、鼻出血、咽喉不适为主诉的23例患者,症状均消失。
3 讨论
传统的鼻中隔偏曲矫正是在额镜照明下进行,由于照明不够充分,视野暴露差,操作常常受到限制。为了扩大手术视野,常需切除原本无明显偏曲的软骨与骨质,增加黏膜软骨膜及黏膜骨膜撕裂的危险[3],并且由于切除范围较广导致鼻梁塌陷、鼻中隔伴随呼吸摆动、穿孔,更有脑脊液鼻漏的潜在性危险。而应用鼻内窥镜后因其具有良好的照明及局部放大作用, 可使术野清晰, 手术操作可在直视下完成, 对手术的准确性及精细性都有很大的提高[4]。鼻内镜外科技术充分体现了现代微创外科的原理及优点,在保留功能和结构的基础上,彻底清除病灶,减少手术中创伤和出血[5]。近年来,直接整块切除偏曲部软骨已很少采用,许多学者倾向于修正保留部分软骨[6]。鼻内窥镜可以深入鼻腔中、后部甚至鼻咽部,通过外接设备可以清楚地显示出鼻中隔偏曲的部位、程度及其与周围组织结构之间的相互关系,使得术者对于鼻中隔偏曲部位及其相邻结构的全貌了然于心,在鼻内窥镜引导下,术者可以对筛前、筛后神经和蝶腭神经鼻后上内侧支所支配的区域进行更为准确的浸润麻醉,从而使得麻醉效果更好,患者痛苦更小。在鼻内窥镜明视下,术者可以准确地进行止血操作,因而可以保持术野清晰,减少了出血量,降低鼻中隔血肿的发生率,并可缩短手术时间。由于照明充分,视野清晰,在操作过程中可以清楚地观察到鼻中隔剥离器在鼻中隔粘 (软)骨膜下的分离动作以及骨凿和咬骨钳的切除动作,有效地控制操作的方向、力度及精度,最大限度地避免鼻中隔粘 (软)骨膜撕裂,因而可以有效地避免鼻腔粘连、鼻中隔穿孔以及前颅底损伤,从而避免了操作的盲目性,也大大降低了手术的危险性。在明视下手术,可以精确控制切除的范围,尽可能多地保留鼻中隔支架组织,从而有效地避免了鼻中隔软弱、鼻梁塌陷,维持了鼻中隔支架的稳定性,使得本术式可以高选择性地应用于青少年患者。显示设备的应用使得操作过程清晰可见,不仅有利于术者操作,而且有利于助手配合及临床教学,同时,外接设备可以将手术资料保存下来,为教学、科研提供了便利。
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总之，与鼻中隔黏膜下切除或矫正术相比,鼻内镜下鼻中隔成形术有照明好、视野清晰、直视手术、操作准确、微创的特点, 缩短了手术时间, 减少了术中出血量, 减轻了患者的痛苦等诸多优点。
参考文献
[1] 王荣光,许庚,郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.解放军出版社, 2003:54257.
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.人民军医出版社, 1998:602.
[3] 陈群,陈晓平,任明中,等.鼻内镜下鼻中隔矫正术141例临床分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2006, 14(3):176 177.
[4] 徐刚,何刚,杜泽秀, 等.鼻内镜下手术切除鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤.现代预防医学, 2007, 34(16):3184.
[5] 李佩华,胡秉德.鼻内镜下局限性鼻中隔成形术.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(19):898 899.
[6] 唐青来,等.鼻内镜下鼻中隔矫正术.中国内镜杂志,2002,8(1):22 23., 百拇医药(李大红 黄锦葵)
【关键词】鼻内镜;鼻中隔成形术;中隔偏曲
鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧,或局部有突起,并引起鼻腔功能障碍和症状如鼻塞、鼻出血、头痛等,是临床上常见病之一,它不仅引起上述症状,而且常常诱发鼻窦炎、咽喉炎等疾病。矫正鼻中隔偏曲可以治愈或明显改善上述症状或疾病。随着鼻内镜技术在临床的广泛应用,在鼻内镜下行鼻中隔成形术已越来越普遍。鼻中隔成形术是解除因中隔偏曲而致鼻塞、出血、头晕及其他症状的有效方法。我院在2008年1月至2010年10月间,对66例鼻中隔偏曲患者应用鼻中隔成形术治疗,取得良好疗效,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例中，男48例,女18例,年龄18～59岁,平均39岁。临床表现:单侧鼻塞21例,双侧鼻塞45例,鼻中隔偏曲伴有反复鼻出血9例、鼻窦炎症21例、下鼻甲病变8例、中鼻甲病变8例,单纯性鼻中隔偏曲14例。鼻中隔偏曲的情况:中后端高位偏曲10例,中后端低位偏曲35例,前端偏曲21例。
1.2 方法 应用Store 0°和30°鼻内镜镜,Wolf冷源,Stryker器械及摄像监视系统完成手术。患者取15°仰卧位,先用1%丁卡因、肾上腺素溶液棉片作鼻黏膜表面麻醉,再用2%利多卡因加0.1%的肾上腺素的混合溶液15 ml注射于鼻中隔黏膜下作局部浸润麻醉。切口的选择在鼻中隔的凹面(即鼻腔相对宽敞的一面)，鼻中隔皮肤与黏膜交界处做L形切口[1]。上至鼻顶、下至鼻前庭底,切开并分离同侧粘软骨膜/粘骨膜,至足够宽大,离解软骨/ 骨缝并分离对侧粘骨膜至足够宽大,充分分离后,对筛骨垂直板、犁骨的偏曲或先用中甲剪剪开取出上、下范围,再用持针器钳住左、右旋转取出,或对其折断压平至正中位,对上颌骨鼻突偏曲无法钳取的,可用园凿凿下。对鼻中隔软骨偏曲可纵形切除其下缘15 cm 以减小鼻中隔软骨的张力便于复位,对中隔偏曲不同的类型或做多条“井”划痕或做多条楔形条状软骨切除,使中隔居中。最后对合中隔黏膜、对合切口,无需缝合,双侧鼻腔各填一条膨胀海棉,48～72 h 内取出鼻内堵塞物。
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2 结果
2.1 疗效评定标准[2] 治愈:鼻中隔矫正满意,创口愈合,症状消失;好转:鼻中隔矫正满意,创口愈合,因对侧鼻甲代偿性肥大,使鼻腔通气不畅,偶有头胀、不适等;无效:鼻中隔矫正不满意,鼻腔通气未改善,鼻塞、头痛等症状仍存在。
2.2 结果 术后患者均无鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻腔干燥等并发症,于术后3个月复查,结果以鼻塞为主诉的患者,鼻塞症状消失、感到满意的39例,症状改善4例;以头痛、鼻出血、咽喉不适为主诉的23例患者,症状均消失。
3 讨论
传统的鼻中隔偏曲矫正是在额镜照明下进行,由于照明不够充分,视野暴露差,操作常常受到限制。为了扩大手术视野,常需切除原本无明显偏曲的软骨与骨质,增加黏膜软骨膜及黏膜骨膜撕裂的危险[3],并且由于切除范围较广导致鼻梁塌陷、鼻中隔伴随呼吸摆动、穿孔,更有脑脊液鼻漏的潜在性危险。而应用鼻内窥镜后因其具有良好的照明及局部放大作用, 可使术野清晰, 手术操作可在直视下完成, 对手术的准确性及精细性都有很大的提高[4]。鼻内镜外科技术充分体现了现代微创外科的原理及优点,在保留功能和结构的基础上,彻底清除病灶,减少手术中创伤和出血[5]。近年来,直接整块切除偏曲部软骨已很少采用,许多学者倾向于修正保留部分软骨[6]。鼻内窥镜可以深入鼻腔中、后部甚至鼻咽部,通过外接设备可以清楚地显示出鼻中隔偏曲的部位、程度及其与周围组织结构之间的相互关系,使得术者对于鼻中隔偏曲部位及其相邻结构的全貌了然于心,在鼻内窥镜引导下,术者可以对筛前、筛后神经和蝶腭神经鼻后上内侧支所支配的区域进行更为准确的浸润麻醉,从而使得麻醉效果更好,患者痛苦更小。在鼻内窥镜明视下,术者可以准确地进行止血操作,因而可以保持术野清晰,减少了出血量,降低鼻中隔血肿的发生率,并可缩短手术时间。由于照明充分,视野清晰,在操作过程中可以清楚地观察到鼻中隔剥离器在鼻中隔粘 (软)骨膜下的分离动作以及骨凿和咬骨钳的切除动作,有效地控制操作的方向、力度及精度,最大限度地避免鼻中隔粘 (软)骨膜撕裂,因而可以有效地避免鼻腔粘连、鼻中隔穿孔以及前颅底损伤,从而避免了操作的盲目性,也大大降低了手术的危险性。在明视下手术,可以精确控制切除的范围,尽可能多地保留鼻中隔支架组织,从而有效地避免了鼻中隔软弱、鼻梁塌陷,维持了鼻中隔支架的稳定性,使得本术式可以高选择性地应用于青少年患者。显示设备的应用使得操作过程清晰可见,不仅有利于术者操作,而且有利于助手配合及临床教学,同时,外接设备可以将手术资料保存下来,为教学、科研提供了便利。
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总之，与鼻中隔黏膜下切除或矫正术相比,鼻内镜下鼻中隔成形术有照明好、视野清晰、直视手术、操作准确、微创的特点, 缩短了手术时间, 减少了术中出血量, 减轻了患者的痛苦等诸多优点。
参考文献
[1] 王荣光,许庚,郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.解放军出版社, 2003:54257.
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.人民军医出版社, 1998:602.
[3] 陈群,陈晓平,任明中,等.鼻内镜下鼻中隔矫正术141例临床分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2006, 14(3):176 177.
[4] 徐刚,何刚,杜泽秀, 等.鼻内镜下手术切除鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤.现代预防医学, 2007, 34(16):3184.
[5] 李佩华,胡秉德.鼻内镜下局限性鼻中隔成形术.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(19):898 899.
[6] 唐青来,等.鼻内镜下鼻中隔矫正术.中国内镜杂志,2002,8(1):22 23., 百拇医药(李大红 黄锦葵)