纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗重症脑出血合并肺部感染
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【摘要】 目的 探讨应用纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗重症脑出血合并肺部感染的临床观察。方法 对照组和实验组两组共72例患者，分别采用常规治疗及常规治疗加纤支镜支气管肺泡灌洗术，临床观察两组病例的效果。结果对照组病例肺部感染控制平均时间为(13.5±4.0)d，实验组病例肺部感染控制平均时间为(7.2±3.2)d，实验组患者的细菌培养阳性率明显高于对照组，两组病例使用统计学分析其疗效存在显著差异性(P<0.01)。结论纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗重症脑出血合并肺部感染可作为一种简单、安全而十分有效的治疗方法。
【关键词】纤支镜；肺泡灌洗术；脑出血；肺部感染
重症脑出血患者因颅内压增高，反复呕吐容易误吸入，易合并肺部感染，导致脑组织进一步缺血缺氧，加重颅脑损伤，且肺部感染是导致重症脑出血预后不良或死亡的重要因素，尤其是昏迷患者最为常见。文献报道其发生率为28.7%[1]。因此控制肺部感染是救治重症脑出血的重点。选自郴州市第一人民医院ICU一区2008年6月至2009年12月对36例重症脑出血合并肺部感染病例在常规治疗基础上行床旁纤支镜支气管肺泡灌洗术，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
本组共72例，入住郴州市第一人民医院ICU一区时全按神经功能缺损程度评分(NIHSS)标准分型[2]，所有患者GCS评分6~8分，均为重症脑出血，住院后1~3 d行经口气管插管或者气管切开术，3~8 d并发肺部感染，肺部感染诊断均排除既往有慢性咳嗽史及发病前有肺部感染标准[3]：①发病后3~8 d出现不同程度的咳嗽、咳痰和发热(T≥38.5℃)，或气道分泌物较前明显增多，分泌物显脓性；②呼吸音增粗或有湿啰音；③外周血象白细胞计数≥10.0×10 9/L。胸部X线片或CT示炎性病灶，痰致病菌培养阳性。
随机将72例分为对照组和实验组两组进行比较分析，对照组36例为常规治疗，男25例女11例，年龄(51.3±10.2)岁，基底节出血18例，脑叶出血14例，脑干和小脑出血4例。实验组36例在常规治疗基础上行床旁纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗，男27例，女9例，年龄(52.2±10.8)岁，基底节出血21例，脑叶出血12例，脑干和小脑出血3例。两组患者之间统计学处理无显著差异(P>0.05).
1.2 方法
对照组给予全身抗感染、雾化吸入、吸痰及对症支持等常规治疗。实验组在常规治疗的基础上行床旁纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗，患者在心电监护仪监测下，术前空腹4 h以上，经气管插管给氧，血氧饱和度维持在95%以上5 min后进行操作。对神志清晰的患者术前用2%利多卡因行鼻咽喉喷雾麻醉及环甲膜穿刺气管黏膜表面麻醉，对于躁动患者给予咪达唑伦5~10 mg静脉推注，患者仰卧位，取用olympus1BF P40纤支镜，按纤支镜检查操作常规从气套直接插入[4]，并根据影像学所见与听诊确定感染灶位置，纤支镜插至病变的肺段、亚段支气管处吸除痰液(吸引负压设置在80~100 mm Hg)，常规与第一次采集气管分泌物进行细菌培养与药敏试验以指导抗生素的使用，之后用加温32℃的配制灌洗液(生理盐水200 ml+地塞米松5 mg+1∶2000肾上腺素2 ml+a 糜蛋白酶4000u+2%甲硝唑50 ml)10～20 ml，轮流冲洗各段支气管，先冲洗感染严重部位，反复3~4次，15 s/次，冲洗完毕后用原配制夜10 ml+依替米星0.2 g注入炎症较重的支气管腔内保留。灌洗治疗结束后将吸氧浓度调至治疗前水平，嘱患者取指定体位。休息30 min，隔日一次，连用4~6次，继续全身治疗。
1.3 疗效判定
根据患者体温、痰量及性质、肺部啰音的变化及胸部X线、胸部CT等确定治愈时间，进而比较两组患者的疗效。
1.4 统计学方法
采用SPPS软件处理数据，均数以( x±s)表示，两样本均数比较用t检验，百分比数据用卡方检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
实验组和对照组肺部感染控制时间分别为(7.2±3.2)d和(13.5±4.0)d，经t检验实验组明显短于对照组(P<0.01)。实验组肺部感染治疗有效率为86.1%，对照组为58.3%，经χ2检验(P<0.01)；实验组细菌培养阳性率为87.5%，对照组为52.7%，经χ2检验(P<0.01)；差异有高度统计学意义，按α=0.05水准，拒绝H0，可以认为在常规治疗的基础上行床旁纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗重症脑出血合并肺部感染比常规治疗佳。两组病例近期各死亡4例，死亡率为16.7%无显著性差异(P>0.05)，结果见表1。
表1
对照组与实验组疗效、感染控制时间、细菌培养阳性率及死亡率比较
组别n治愈好转无效感染控制时间(d)细菌培养阳性率死亡(死亡率)
对照组36 7 14 1513.5±4.0 52.7%4(16.7%)
实验组36 181357.2±3.2* 87.5%4(16.7%)
注：实验组与对照组比较， P<0.01
2.2 并发症及不良反应
灌洗治疗中4例出现血氧饱和度<80%，2例出现窦性心动过速，终止操作予高流量纯氧5~8 min后好转，术中未见其他各种严重并发症发生。
3 讨论
重症脑出血患者意识障碍较深,正常的吞咽功能和咳嗽反射消失,是肺部感染的主要原因，据文献报道GCS评分越低，合并肺部感染的机会越大[5]。另早期不能进食，营养不良，自身免疫力下降及反复吸痰侵入性操作均极易并发肺部感染。肺部感染可加重脑水肿及中枢神经系统的损害。如控制不当，有可能导致患者病情恶化。所以早期及时清除支气管肺泡分泌物和阻塞物防治肺部感染对促进脑功能恢复，改善预后尤为重要。
近年来国内开展了经纤维支气管肺泡灌洗术治疗肺部感染这一临床新技术。经气管插管及气管切开行常规吸痰只能吸出气管及左右支气管内的痰液，吸痰次数过多,导致呼吸道黏膜有不同程度损伤,引起排痰障碍加重,形成恶性循环[6]。纤支镜直视下可至叶、段支气管，可吸出肺深部痰液且可观察支气管黏膜、管腔的情况及痰液的性状，指导治疗。另灌洗液可稀释粘稠痰液，软化痰栓，有利于粘稠分泌物的排出，解除支气管阻塞，改善通气功能，促进肺复张。
通过纤支镜采样可以准确采集病灶部位的分泌物作细菌培养和药物敏感实验。根据痰培养加药敏结果选择有效的抗生素治疗，避免了抗生素应用的盲目性，能较快控制感染。实验组镜下取痰培养的阳性率达到87.5%，同时局部注入高浓度抗生素增加痰液中的药物浓度，有利于局部炎症的吸收及病灶愈合，改善肺部功能。综合两组病例，实验组较对照组治愈肺部感染的时间明显缩短，疗效确切。
纤支镜肺部灌洗术毕竟是一项有创的操作，存在一定的风险性，对于危重患者术前要精心准备，操作必须在严密的监护下完成。实验组4例患者出现血氧饱和度下降可能与纤支镜部分阻塞气管套管，吸痰及灌洗时诱发支气管痉挛、负压吸引使肺泡氧分压降低有关 ......
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