高血压脑出血患者早期降压对血肿扩大的影响
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【摘要】 目的 探讨脑出血患者早期降压治疗对血肿增大影响。方法 选择入院时血压>180/110 mm Hg的脑出血患者138例,随机分为强化降压组和标准降压组,分别给予强化降压和指南标准降压治疗。观察24 h后两组患者血肿体积的变化情况。结果 强化降压组早期平均收缩压控制为148 mm Hg，24 h内血肿扩大者5例(7.1%)；标准降压组平均收缩压控制在180 mm Hg，24 h内内血肿扩大者12例(17.6%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 高血压脑出血早期强化降压治疗对控制血肿扩大有益。
【关键词】高血压脑出血;降压治疗；血肿扩大
脑卒中患者的20%～30%为脑出血所致[1]，脑出血性卒中患者病死率和致残率在所有卒中最高，1个月内病死率高达35%～52%[2]。有研究报道通过对患者进行反复头颅CT扫描，发现在发病24 h内脑实质出血量显著增加。随着CT和MRI的广泛应用,发现ICH早期血肿扩大占较高比例,且与预后显著相关。故ICH早期控制血肿扩大,至关重要。本研究通过头颅CT检查，观察高血压脑出血患者在发病24 h内强化降压与血肿扩大相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年2月至2009年5月我院急诊收治的高血压脑出血患者138例,入院时血压均>180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。均在发病后24 h内入院,其中<6 h 86例, 6～24 h 52例。所有患者的诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的高血压脑出血诊断标准,并经头颅CT证实。排除标准：重度昏迷、脑疝、创伤性脑出血、有严重肝肾功能损害、血液系统疾病或有出血倾向、1个月内接受溶栓、降纤、抗凝治疗者、动静脉畸形、肿瘤或蛛网膜下腔出血患者。随机将138例患者分为强化降压组和标准降压组。强化降压组共70例，其中男42例,女28例;年龄最小38岁，最大78岁,平均(63.7±6.5)岁；病程0. 3～18 h,平均(2.8±0.49)h;血肿量8～40 ml，平均(20.6±5.78)ml；血压180～275/100～180 mm Hg。标准降压组共68例，其中男39例,女29例;年龄最小39岁，最大80岁,平均(64.6±5.8)岁；病程0. 4～20 h,平均(3.4±0.55)h;血肿量10～39 ml，平均(21.7±5.67)ml；血压180 ～270/100 ～175 mm Hg。两组患者在性别、年龄、发病时间、首诊出血量和血压水平方面差异均无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组均按照脑血管病防治指南治疗，给予吸氧、监测生命体征、维持水电解质平衡等。强化降压组立即给予呋噻米20～40 mg静脉注射,若血压仍>180/110 mm Hg,则给予硝普钠25～50 mg微量泵持续泵入,维持血压在160～180/90～100 mm Hg。标准降压组，在降颅压的同时维持血压在180/105 mm Hg左右,血压降低幅度不宜过大。
1.2.2 观察项目 所有患者入院后即每10 min监测血压1次,直到入院24 h后。两组患者均在入院24 h后复查CT,比较两次血肿体积变化。采用多田氏公式计算血肿体积,血肿体积扩大超过33%为血肿扩大。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，剂量治疗采用t检验，P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
强化降压组早期平均收缩压控制为148 mm Hg，24 h内血肿扩大者5例(7.1%)；标准降压组平均收缩压控制在180 mm Hg，24 h内内血肿扩大者12例(17.6%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1
两组血肿体积、血肿扩大率比较
组别入院时血肿体积(ml)入院24时血肿体积(ml)血肿扩大(例%)
强化降压组20.3±2.8522.8±2.465(7.1)
标准降压组20.6±2.8728.6±2.7112(17.6)
3 讨论
传统观念认为, 脑出血是一瞬间过程,在周围脑组织压迫和血液凝固下,出血会很快停止[4]。随着CT的广泛应用,发现脑出血后有18% ～38%的患者发生血肿再扩大[5]。Gregory等继续出血是脑出血患者临床症状加重的独立危险因素。Kazui等[6]研究还发现,血肿扩大常发生在发病后24内。本研究显示，早期强化降压组与标准降压组相比再出血率明显降低，提示早期降压能减少继续出血。
有学者认为，脑出血后血压增高是增加脑血流灌注的保护机制，脑血流量等于脑灌注压与脑血管阻力之比。降低血压会导致脑血流量的减少。但是据研究血压过高可导致血肿增大、患者临床症状恶化、增加病死率,较高的血压增加了继续出血的风险。Powers等用15O标记的水作为示踪剂，然后给予高血压脑出血患者尼卡地平或拉贝洛尔降血压，将平均动脉压降低15%，测量患者治疗前后的脑血流量，结果发现，全脑血流量，降压前后差异无统计学意义。这说明适当降压并不会加重脑缺血。现已发现,血肿扩大主要相关因素有血压水平、出血部位、血肿形态、凝血功能等。而其中干预的只有血压水平和凝血功能。
脑出血患者的血压控制水平要根据既往的血压水平、伴随疾病、颅内压情况以及患者的全身情况而定[7]。本研究结果提示对发病在24 h内,积极控制血压水平可明显降低血肿扩大的发生率。
参考文献 ......
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