21例凶险型前置胎盘临床分析
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【摘要】 目的 分析凶险型前置胎盘的临床特点，探讨凶险型前置胎盘对孕妇的危害，以提高对凶险型前置胎盘的诊疗。方法 以我院21例凶险型前置胎盘孕妇为实验组，37例普通型前置胎盘孕妇为对照组，对两组的临床特点进行回顾分析。结果 实验组手术时间及产后出血量均多于对照组，差异有统计学意义，P<0.05；实验组术中发现胎盘植入发生率及子宫切除发生率均高于对照组，差异具有统计学意义，P<0.05。结论 掌握好剖宫产特征，减少剖宫产，从而减少凶险型前置胎盘的发生。注意孕期保健，重视围术期处理，做好产后出血抢救措施，才能保证孕产妇生命安全。
【关键词】凶险型前置胎盘；胎盘植入；产后出血；子宫切除
前置胎盘是产科常见疾病，可以引起严重的产后出血。 凶险型前置胎盘由chattopadhyay等[1]首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。临床上对其严重性认识相对较少，近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其引起的产后出血常导致急诊子宫切除甚至危及生命，值得临床重视。本文通过比较分析凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘对孕产妇的危害性，以提高对凶险型前置胎盘的认识，降低对孕产妇的危害。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2006年1月至2011年1月本院收治凶险型前置胎盘孕妇21例为实验组，孕周27~38周，平均(33±2.0)周，年龄21~35岁，平均(26±3.1)岁；选择同期收治的剖宫产普通型前置胎盘孕妇37例为对照组，孕周26~38周，平均(34±5.1)周，年龄22～36岁，平均(27±2.1)岁。两组研究对象年龄及孕周差异均无统计学意义，P>0.05，具有比较意义。全部病例均经彩超提示为前置胎盘，并在剖宫产时确诊。
1.2 观察指标 ①比较两组手术时间，产后出血量。②患者胎盘植入发生率及子宫切除率。
1.3 统计学方法 统计学处理由spss14.0软件进行处理，P<0.05为差异有显著性，计量资料用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者手术时间及产后出血量的比较 两组患者手术时间及产后出血量见表1，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。
表1
两组手术时间及产后出血量比较
组别手术时间(min) 产后出血量(ml)
实验组 87.10+25.302396.00±368.00
对照组 50.20+15.30892.00±390.00
P <0.050.05
2.2 胎盘植入及子宫切除的比较 两组患者手术发现胎盘植入例数及子宫切除例数见表2，可见实验组胎盘植入及子宫切除发生率均高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。术中对胎盘植入者行局部切除植入的胎盘组织，缝合出血面，或宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎等，如果上述方法处理无效，则立即行子宫切除术。2组均无孕产妇死亡病例，出血多者术中、术后予输液、输血及补充新鲜冰冻血浆、纤维量白原等，均康复出院。
表2
2组胎盘植入及子宫切除例数比较
组别例数胎盘植入例数子宫切除例数
实验组 219 4
对照组 373 1
P<0.05 <0.05
3 讨论
胎盘植入的发生率各家报告不一，2002年美国妇产科医师协会估计胎盘植入发生率为1:2500[2]。凶险型前置胎盘导致胎盘粘连和置入是引起产后出血的主要原因。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素[3]。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫手术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。
本次研究中，实验组发生胎盘植入明显高于对照组，而且发生产后出血及切除子宫率均高于对照组，凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查。当既往有剖宫产史的孕妇孕中晚期出现无病性阴道流血，先露高浮，异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，超声检查能明确胎盘的位置及前置类型；而对胎盘植入的诊断目前缺少有效的方法，血清AFP，彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定的诊断作用[4]。当AFP升高时，在排除胎儿畸形、胎盘出血等情况下应考虑胎盘植入[5]。产前彩色多普勒超声检查胎盘植入者现实胎盘与子宫壁之间边界不清，存在丰富的血流信号。[6]。如果超声检查诊断仍不明确，则采用MRI诊断。
对凶险型前置胎盘围术期的处理，我们总结采取的措施：①做好充分的术前准备，应该充分估计手术难度，术前详细的告知孕妇及家属术中风险及可能采取的措施，准备好充足的血源，尤其强调可能出现大出血及切除子宫的可能;②术中有良好的医疗监护设备，建立良好的静脉通道，手术选择经验丰富的产科医师及麻醉师，腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时避免膀胱、肠道损伤，开腹后了解子宫与周围脏器的粘连情况，下推膀胱腹膜反折，以免大出血切除子宫时误伤膀胱;③子宫切口选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，在子宫肌层注射缩宫素20 U，或者选择子宫体 部纵切口避开胎盘;④术中仔细检查胎盘附着部位，一旦发现为胎盘植入，切忌强行剥离胎盘，对于部分植入性前置胎盘，可将植入部分楔 形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎出血点，宫腔纱条填塞，必要时双侧子宫动脉结扎、子宫背带式缝合等。对发现 为完全植入性前置胎盘时，应考虑将胎盘完全留在子宫中，迅速缝合子宫切口并行子宫切除术，挽救患者生命;⑤术中及术后动态观察血红蛋白、红细胞比容、血小板、纤维蛋白原、凝血功能、肝肾功能及电能质等，及时输红细胞、凝血因子，新鲜冰冻血浆等。
在临床工作中，产科医师对凶险型前置胎盘应高度重视，因胎盘植入发生率高，往往发生严重的产科出血，围产期子宫切除率高，其诊断及处理不同于一般性前置胎盘。对凶险型前置胎盘防重于治，严格掌握剖宫产术特征，降低剖宫产率，从根本上减少凶险型前置胎盘的发生。认真做好妇产科宣教，让育龄妇女了解凶险型前置胎盘的危害，尽量避免其发生。
参考文献
[1] Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151 156 ......
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