2种易漏诊骨折的诊断与鉴定方法
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【摘要】 本文通过33例初诊发生骨折漏诊的案例，总结剖析了2种易漏诊骨折造成漏诊的主要原因，提出了如何根据骨折特点选取正确影像学检查方法,有效提高骨折影像确诊率,以防漏诊,同时避免法医鉴定结论的错误。
【关键词】骨折；漏诊；鉴定
在骨折鉴定中，由于受多种因素的影响，骨折的漏诊经常遇到。作者在近5年工作中共遇到33例初诊发生骨折漏诊的案例，主要涉及2种骨折，其中肋骨骨折25例和腕舟骨骨折8例。本文对临床法医鉴定中这2种常见的易漏诊骨折进行了较全面的分析，以减少此类骨折鉴定中漏诊的发生，提高骨折鉴定的正确性，真正做到诊断正确，鉴定无误。
1 骨折漏诊原因分析
造成骨折漏诊的主要原因包括检查技术、拍片质量、选择检查方法及检查时间不当、人为因素等。33例骨折漏诊原因分析见表1，因拍片质量及技术问题，如拍片条件选择不当及冲洗污染，使胶片过黑或胶片产生伪影而导致骨折漏诊的仅有5例，占漏诊总数的15%，这与北京地区各级医院医疗设备条件相对较好，检查人员技术水平相对较高有关。因检查方法不当而导致的骨折漏诊较多，占漏诊总数的82%，包括拍片位置选择不当，应该加拍特殊体位片而未拍导致漏诊17例，以及轻微骨折应该进一步选择其他影像检查方法而未检查导致漏诊9例。此外，未选择合适的复查时间也是导致骨折漏诊的原因。越是基层医院，漏诊越多，因而对基层医院及非专科医院的诊断应审慎分析，不要盲目引用。
表1
33例骨折漏诊原因分析
漏诊原因
骨折分类拍片质量及技术问题拍片位置选择不当影像检查方法选择不当拍片时间选择不当
肋骨骨折(25例)31651
腕舟骨骨折(8例)2150
2 讨论
2.1 2种易漏诊骨折
在临床鉴定实践中总结发现，肋骨骨折、腕舟骨骨折的漏诊并非特例，在临床鉴定工作中常有案例发生，应引起临床医生及法医的足够重视。
2.1.1 肋骨骨折
在胸部损伤中,肋骨骨折较为常见,是法医临床鉴定工作的重要内容之一，经X光片检查多能发现，但有时也极易漏诊，以致造成伤情评定错误。胸部结构重叠较多，骨质薄，对比差等因素均可影响肋骨骨折的显示。普通X光片也难以显示细微骨折和一些特殊部位，如肋骨腋缘处及膈下肋骨的骨折。另外，多发骨折的计数错误对临床意义较小，但对法医鉴定意义重大，计数或定位错误应引起重视。
2.1.2 腕舟骨骨折
腕舟状骨骨折约占腕骨骨折的60%。早期容易漏诊,导致骨折畸形愈合及不愈合,若不及时治疗,将严重影响腕关节功能。在法医学鉴定中，因腕舟骨骨折可以构成轻伤，故漏诊必将导致鉴定失误。
2.2 易漏诊骨折的诊断与鉴定
2.2.1 肋骨骨折 肋骨骨折的主要临床表现为骨折处疼痛,随呼吸加重,咳嗽、喷嚏、深呼吸及体位转换均可以使疼痛加剧。体检可见伤侧呼吸度减弱,软组织擦挫伤,局部肿胀压痛,典型的可见骨擦感。肋骨骨折的确诊主要依赖放射影像学诊断。据文献报导[1]，X光片、普通CT扫描及三维螺旋CT重建肋骨骨折检出率分别为82.6%、97.8%和98.9%。X线摄片检出率与普通CT扫描及螺旋CT三维重建肋骨骨折检出率比较,P<0.05,差异具有统计学意义;普通CT扫描检出率与三维螺旋CT重建肋骨骨折检出率比较,P>0.05,差异不具有统计学意义。
肋骨骨折常规诊断依靠X光片,因X光在各级医院中普遍可以检查，并且对医务人员技能要求相对较低，阅片、诊断简单方便,是最常用的诊断方法,也是法医鉴定中最常采用的影像资料，但也易造成肋骨骨折漏诊。本文所报导的肋骨骨折漏诊案例中，16例是因拍片位置选择不当导致，所占比例最大，如肋骨腋缘处及膈下肋骨的骨折，单纯正侧位X光片极易漏诊，应加照斜位片和加大条件的膈下片。普通CT扫描解剖结构无重叠,图像清晰,展示骨折细节与准确都远超过X光片，对陈旧性骨折的骨痂能很好显示,可以明确是陈旧性还是新鲜骨折，这一点对临床法医鉴定具有重要意义。但由于普通CT扫描成像仅能从二维图像上观察骨折的情况,骨折部位的立体空间关系,只能由观察者自己构想,较为抽象,对医务人员技能要求相对较高，不利于非影像科医师及法医对骨折的观察,影响对损伤程度的准确法医鉴定。螺旋CT三维重建能从前后位、后前位、斜位、仰视位、俯视位等多角度立体、清晰的显示肋骨骨折形态,且可以使用切割技术并任意旋转,选择暴露骨折最佳角度观察，是普通轴位CT扫描成像的有效补充,可以提高肋骨骨折的准确率，为临床诊断及法医鉴定提供可靠的影像学依据。缺点是需要特殊的设备、技术及人员,费用也较高,使用范围还受到一定的限制。临床上对于肋骨骨折的治疗主要是针对严重的并发症,部分进行折断肋骨固定,对一些无并发症的肋骨骨折，一般只需止痛、固定等对症治疗,通常不会过多注意肋骨骨折的数量。因此,常有肋骨骨折漏诊。但在法医鉴定中,肋骨骨折的数量及骨折形态直接影响鉴定结论的正确与否，所以必须予以明确诊断。胸部损伤的鉴定案件,只要条件允许,进行胸部CT扫描及螺旋CT肋骨三维重建可以作为一种常用的检查方法。CT扫描及螺旋CT三维重建既可确定骨折的发生,也能通过骨痂形态和愈合情况,进行新鲜与陈旧性的骨折鉴别,对损伤程度鉴定具有十分重要的意义。对于有临床体征又没有条件进行胸部CT扫描及螺旋CT肋骨三维重建的伤者，可以2~4周后复查X光片动态观察可疑骨折处有无骨痂形成，以助诊断。本文中1例因未选择合适的复查时间而导致肋骨骨折漏诊的案例，医院选择在伤者伤后1周就复查，未发现骨痂形成而排除骨折。
2.2.2 腕舟骨骨折 伤后有腕桡侧肿胀、疼痛及活动受限等症状，即有腕舟骨骨折的可能性。X光片虽然对大部分骨折案例可以做出初步诊断,但由于腕骨骨影相互重叠,投照方位不佳或投照中心不在舟骨，骨折线亦可不显示，难以对骨折的具体情况做出客观、准确的分析,对于一些较隐匿的骨折极易发生漏诊。如腕舟骨骨折不显著时，应加腕部尺偏位片，而对于可疑腕舟骨骨折，于受伤至少2周后拍X光片复查，部分骨折亦可发现。实践中由于案件办理有时限，大多数伤者均无法等待数周，因此CT在腕舟状骨骨折影像诊断与鉴定中的意义重大。普通CT扫描及三维螺旋CT重建能避免影像的重叠,从多平面及任意角度观察骨折的情况，详细地了解腕舟状骨劈裂的严重程度及骨片的移位情况，尤其是能够对早期细微骨折做出准确判断,在显示骨质深部的骨折有明显优势,能有效避免漏诊,提高诊断准确率[2]。对已石膏固定的伤处，再不去除石膏固定的情况下也可进行CT检查。普通CT扫描及三维螺旋CT重建能够显著提高腕舟骨骨折诊断的准确率,减少隐匿性骨折的漏诊。
总之，普通X光片作为骨折的常规影像学检查方法,可整体了解骨折概况,大部分骨折也能够得到确诊,仍是首选。而影像学诊断的不同方法具有互补性，作者认为，结合不同骨折的临床与解剖特点,正确选择相应的影像检查方法，可以有效提高各种骨折影像确诊率,在很大程度上避免了因拍片位置选择不当及检查时间选择不当而导致的骨折漏诊,是法医鉴定极为重要的科学依据，同时也是避免法医鉴定结论错误的必要手段 ......
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