无创与有创机械通气救治急性左心衰竭的比较研究(2)
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2 结果
2.1 监护指标及血气指标比较
与治疗前比较，两组患者的HR、RR、血气分析指标(PaO2，PaCO2)及氧合指数改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义。两组患者的CVP在治疗前后虽有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 临床疗效比较
使用无创机械通气32例，其中6例应用无创机械通气30 min后效果差，其中2例不能配合面罩或鼻罩治疗，4例能配合但是无效，需要转为有创通气。有创机械通气组5例无效，其中2例经机械通气治疗，低氧血症虽已纠正，但因多脏器衰竭而死亡，2例因室性心律失常，1例因心源性休克。无创组和有创组的有效率分别为81.2%和84.8%，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
急性左心衰竭是内科临床急症之一，常可危及生命。由于肺间质和肺泡内的液体增多，组织间液压力增加，压迫肺泡，导致肺泡萎缩，水分进入肺泡，气体在肺泡内混合形成泡沫，严重影响气体交换，导致低氧血症[5]，因此，快速、有效地纠正低氧状态是抢救急性心源性肺水肿的关键之一。
机械通气分为无创通气和有创通气，是纠正缺氧的有效手段。在过去很长时间内，急性左心衰采用机械通气是禁忌的，主要理由是常规正压通气增加胸内压，加重心脏负担，心输出量减少，对各脏器的血液灌流因此减少。随着对机械通气血流动力学以及对左心衰竭病理生理的深入研究，机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实。机械通气改善急性左心衰竭机制主要有：①正压通气使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏，减轻肺及间质水肿。②机械通气可使气道压力和胸腔内压增加，降低了心室跨壁压，使静脉回心血量减少，在一定程度上降低了左心室前后负荷。③机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量[6]。
无创通气呼吸机一种是应用鼻罩或鼻面罩进行双向正压持续通气，吸气压力大于呼气压力，由于它是非侵入式通气，特别适用于神志清醒者，具有操作简单、副作用小、可减少有创通气相关的并发症等优点，容易为患者所接受。目前无创通气已广泛用于各型呼吸衰竭患者。有创机械通气是治疗危重呼吸衰竭的经典方式，能有效改善通气及气体交换功能，但由于气管插管跨越了咽喉部自然宿主的防御功能，易使细菌及分泌物进入气管，以及气管导管内细菌生物膜的形成，易发生呼吸机相关性肺炎，使治疗及撤机过程延迟，甚至造成呼吸机依赖。
从本研究发现，两种通气模式都能改善急性左心衰患者的临床症状，无创组和有创组的有效率分别为81.2%和84.8%，两者治疗急性左心衰竭疗效相当(P>0.05)。在使用无创通气的过程中发现，有6例患者因应用无创通气效果差需改用有创通气。原因可能是急性左心衰竭患者常有烦躁、不合作，在使用鼻(面)罩初期常有憋闷、心理恐惧等，从而导致治疗效果不佳。对于病情危重、神志不清、烦躁不安、痰多、严重不稳定心律失常及不能耐受无创通气者要果断使用有创通气。行有创机械通气的时机一定要掌握好，严密观察临床表现，监测生命体征、血分析气等指标，力争尽早脱机、拔管，避免呼吸机相关性肺炎的发生。
总之，无创与有创机械通气治疗急性左心衰竭的疗效相似。在临床中，要结合患者的病情选择合适的机械通气方式，是救治重症急性左心衰竭有效的方法。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38 (3)：195-198.
[2] 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂,2009,32 (2)：86-8.
[3] 张宗玉.机械通气治疗重症急性左心衰竭患者的临床疗效观察.临床医药实践, 2010, 19 (2)：143-145. ......
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