下斜肌减弱术治疗上斜肌麻痹性斜视163例的临床观察(2)
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1.5 疗效评价 ①治愈：原在位垂直斜度≤5△，代偿头位消失；②好转：原在位垂直斜度在5～10△间，代偿头位改善；③无效：原在位垂直斜度在≥12△，代偿头位无明显好转；④过矫；原在位垂直斜度>8△，垂直斜视方向反转，代偿头位方向与原头位方向相反。
1.6 随访方式 分别于术后1 个月、3 个月、半年、1 年、2 年复查斜视度及同视机双眼视检查。
2 结果
163例164次手术,平均每例1.09次。随访3月至5年。术前71例无代偿头位者术后仍无代偿头位。术前163例中118例有代偿头位,术后代偿头位消失者73例(61.86 %),好转40例(33.89%),无效5例(4.23%)。术前同视机检查120例中, 67例有双眼单视(55.83%), 术后有双眼单视者增至82例(68.34%)。下斜肌减弱术163 例中治愈142例(87.12%),好转12例(7.36%),无效6例(3.68 %)，过矫3例(1.84%)。1例下直肌后徙术后出现下睑退缩。2例上转肌减弱术后出现抗上转综合征。不同的手术方式其效果也不尽相同(表1,2)。其中65例双眼行不同术式的下斜肌减弱术。合并水平斜视者，按水平斜视的矫正原则同时给予矫正。
3 讨论
从1906 年Posey 首先采用下斜肌减弱术至今已有近百年的历史[1],人们不但对下斜肌的解剖及其病理生理有了很深的了解,而且采用了先进的影像技术和计算机模拟演示的方法,从动态上对下斜肌有了更深的认识。随着对下斜肌的解剖的认识不断深化,研究的目标从单纯的减弱机械力量转向如何更符合生理的角度。近年来人们开始注意到将下斜肌的止端移至下直肌的颞外侧,能提高下斜肌的减弱作用。1978 年Call 和Apt[2]连续做了200 例尸解以后发现,经典的下斜肌后徙术同时也存在止端前移的作用。如Parks 提出下斜肌后徙8 mm 的术式,实际上其下斜肌不但后移了10.5 mm 而且前移了1 mm。Scott 采用计算机模拟显示的方法演示了将下斜肌止端移至下直肌的止端颞侧,其效果更好。他认为这样的止端比原来的止端离起点更近,也就是后徙更明显。1989 年Mims 和Wood[3]将下斜肌止端移至下直肌止端颞侧前2 mm 到4 mm 的位置治疗下斜肌作用过强。他们认为此种手术有两个优点,首先能有效的消除下斜肌作用过强,复发率低;其次该手术能防止和明显的减轻分离性垂直性斜视。近年来我院开展的下斜肌部分切除转位移至下直肌止端颞侧前的手术方法结果来看,3 种手术前后矫正疗效,下斜肌后徙术为81.8 %, 下斜肌部分切除前转位术的疗效为 88 %,下斜肌止端后徙前转位术的疗效为84 %。下斜肌后徙术的疗效与Parks 的85 %疗效相符合,下斜肌前转位术原在位平均矫正量为 17.3 ± 6.22 △,下斜肌后徙术的平均矫正量为 13.5±5.49 △。所以下斜肌部分切除前转位术的平均矫正量也高于下斜肌止端后徙前转位术和下斜肌后徙术则是通过改变其起止点的相对位置从而缩短了肌肉作用的力矩,起到更强的减弱作用。特别是下斜肌部分切除后移至下直肌止端颞侧前的手术,它是把下斜肌的上转作用转变为下转作用因而其减弱效果更为明显。在行下斜肌转位术时，一定要截除足量的下斜肌，一般为6~10 mm，这样才能使转位缝合的肌肉有一定的张力，方可起到加强下转的作用。当然也有人[4]提出采用下斜肌前转位术可能会引起原在位的下斜视,但May等[5]通过实验证明前转位术是一种比较安全的手术,并没有发现产生原在位的下斜视。在49 例的前转位术的患者中,仅1 例出现2△过矫, 这是由于患者入院的主要原因是明显的代偿性头位,而原在位的垂直斜视角仅4 △,术后虽然出现过矫,但代偿性头位已消除没出现复视等不适。各种术式的比较：目前下斜减弱术其包括:①下斜肌后退术；②下斜肌断腱术；③下斜肌截腱术；④下斜肌前转位术；⑤下斜肌部分切除前转位术；⑥联合术。其中下斜肌后退术因操作复杂，且效果与断腱术差异不大[3]，已不常采用。而下斜肌断腱术及截腱术因其视野清晰，操作简便，又不累及下直肌及外直肌，被认为是最便捷的下斜肌减弱术，但一般只能解决5～15△左右的正前方垂直斜度；而下斜肌前转位术是将肌止端由赤道后外方移至赤道下方下直肌止点附近，所以有下转作用，同时还减弱了外旋外转作用，可以更大程度地矫正垂直斜度，一般可矫正15△～25△。而下斜肌部分切除前转位术对于>25△的垂直斜度能有效给予矫正。
参考文献
[1] David Stager, David Weakley J r,David Stager. MS. Anterior transposition of the inferior oblique. Arch Ophthalmol, 1992, 110： 360 ......
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