胎盘早剥的临床分析
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妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离者，称为胎盘早期剥离(简称胎盘早剥)。胎盘早剥多数发生在妊娠28周以后，50%发生于临产之前。发生于妊娠20周以前者，属流产范畴。发生率为0.46%～2.1%，发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关[1]。现对我院2005年1月至2010年9月发生的75例胎盘早剥进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2010年9月我院分娩25637例，发生胎盘早剥75例，占分娩总数0.29%。患者年龄22～44岁，3例双胎,72例单胎，经产妇17例，初产妇58例。孕周17～41w，其中早产有35例。
1.2 临床表现 75例胎盘早剥患者中，有腹痛合并阴道出血者18例，仅有阴道出血而无腹痛27例，无任何临床症状者30例，其中胎膜早破11例，具有典型板状腹者5例。
1.3 诊断 产前B超确诊33例，产前疑诊胎盘早剥7例，产前未诊断者35例。全组病例均经产后常规检查胎盘，有血块压迹。
1.4 治疗 行剖宫产60例，阴道分娩15例，阴道分娩者均为Ⅰ度早剥，产程进展顺利，产时阴道流血不多，胎心音无明显改变。行子宫次全切除术2例，1例合并子宫破裂、死胎，行剖宫取胎+子宫次全切除术，1例剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，宫缩乏力，出血量多，温盐水纱敷子宫无效行子宫次全切除术。3例DIC患者凝血功能异常，予输血、输血浆、补充纤维蛋白原等治疗。
2 结果
2.1 分娩孕周及围产儿预后<28周2例，28～37周33例，37～41周40例；新生儿体重530～3950 g不等，其预后与体重关系密切。
2.2 分娩方式 阴道分娩15例，剖宫产60例；剖宫产后行子宫次全切除术2例。
2.3 并发症 子宫卒中17例，DIC 3例，休克3例。
2.4 诱因 妊娠期高血压疾病39例，其中重度子痫前期30例；胎膜早破11例；羊水过多6例；外伤3例；羊膜腔注射引产3例；急产2例；血小板减少1例；催产素引产1例；不明原因9例。
3 讨论
胎盘早剥的发病机制尚不完全清楚，但与母体高血压、创伤、突然子宫减压、脐带过短、子宫异常和肿瘤或增大子宫压迫下腔静脉等因素有关，但是，母体高血压为最重要的发病因素，约占一半。因而孕妇仰卧过久、半卧位、孕晚期性生活、胎膜早破及脐带<40 cm者均可为胎盘早剥的诱因[2]。本文75例中有39例妊高期高血压疾病，其中30例重度子痫前期。
胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种类型，胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘剥离。若剥离面大，继续出血，胎盘后血肿逐渐增大，如血肿内血液冲开始胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口流出，为显性出血。若血流未将胎盘边缘冲开，则血液积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，经宫颈管外流，形成混合性出血。严重时胎盘后血肿局部压力增大，使血液浸入宫肌层，引起肌纤维分离、变性、甚至撕裂，此时子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤为胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。严重的胎盘早期剥离，尤其胎死宫内病例可以发生凝血功能障碍，剥离处的坏死胎盘绒毛蜕膜组织，释放大量组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。
胎盘早剥分为三度，Ⅰ°：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断。Ⅱ°：中间型，有胎心改变和临床症状。Ⅲ°：重症，胎儿死亡[3]。本文中24例Ⅱ度以上胎盘早剥，3例来诊时已胎死宫内，21例及时行剖宫产术新生儿均存活。临床上应根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠的方式。宫口开全后尽快阴道助产结束分娩，产程中发现胎心异常，也应当立即行剖宫产；若I、Ⅱ度胎盘早剥,不能在短时间内结束分娩者和Ⅲ度胎盘早剥，胎儿已死且不能立即分娩者则应及时行剖宫产术，以免子宫胎盘卒中导致DIC发生。若术中发现子宫胎盘卒中，应先取出胎儿立即注射宫缩剂于子宫肌壁，人工剥离胎盘，本组17例子宫卒中，15例转危为安，2例经上述治疗无效，宫缩乏力，快速输血同时行子宫次全切除术， 近年来胎膜早破的发生呈上升趋势，胎膜早破成为胎盘早剥的常见诱因，可能与宫腔感染，嗜中性粒细胞的浸润，使蜕膜凝血功能障碍或蜕膜细胞粘附性减弱有关，也有人认为胎盘床部位螺旋动脉的生理性转化不足，致使胎盘重铸障碍，是多种病理产科的真正原因 ......
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