切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘
【摘要】 高位肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部以上，可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘臂)。其多外口、多管道走向复杂，内口位置穿过外括的肌深层的肛管直肠瘘，用挂线术治疗观察，取得了满意的疗效。其特点是手术简单，操作快，出血少的优点，而且不影响肛门功能，伤口愈合快，彻底治愈好。
【关键词】
高位肛瘘；复杂；挂线治疗；优点
高位复杂性肛瘘是指多外口、多管道、管道走向复杂、内口位置穿过外括约肌深层的肛管直肠瘘。临床治疗比较困难，治疗不当容易引起肛门失禁、肛门移位、畸形等后遗症。治疗方法较多，但有些效果很不理想。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择符合高位复杂肛瘘诊断的患者48例，男36例，女12例，男：女为3.2：1，最大年龄62岁，最小年龄18岁，平均42.6岁，年龄集中段为25～50岁35例。外口距肛缘最远为15 cm。病程最长18年，最短2个月，平均28.4个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前检查血常规，出凝血时间，心电图及其他相关检查，皮肤准备。术前1 d清淡饮食，当日早晨解大便，术前半小时肌肉注射安定10 mg。
1.2.2 手术方法 取1%利多卡因20 ml鞍麻，20 min后，患者取病灶侧卧位，肛周常规碘伏消毒，铺巾，消毒肛管直肠，现用探针由外口探入，基本明确方向后，5 ml注射器抽吸亚甲蓝2 ml用注射用水稀释至5 ml，换造影针头，先向肛门内纳入一敷料块，注意勿染上亚甲蓝，从外口注入3～5 ml亚甲蓝稀释液，按摩外口以使药液沿管腔走行，取出肛门内敷料块，检查上面着蓝色最深处为瘘管内口。有一部分病史较久者因管道不通不着色。将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。一般来说，探针沿瘘管腔到达肛门齿线最薄弱点的肛隐窝即为内口位置。全马蹄型和半马蹄型肛瘘内口，大多数在肛门6点肛窦处。然后将食指伸入肛门作引导，摸查探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出，沿探针及亚甲蓝着色的瘘管壁切开，尽量不损伤肛门括约肌为原则，至瘘管与括约肌垂直位时，在探针头端结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋，然后将探针自瘘管退出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开皮肤黏膜及内括约肌、外括约肌皮下、浅部，交叉拉紧橡皮筋两端，预留1.0～1.5 cm肌束，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并作双重结扎，然后松开止血钳，刮匙搔扒瘘管内口，彻底清除感染部位，对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮，刮除瘘管壁上亚甲蓝着色的坏死组织，剔出瘘管，修剪创缘至平整。将切开的创面彻底止血。在肛门镜下用消痔灵注射液(1：1)注射内口以上部位直肠黏膜及3、7、11点母痔区，查无出血，入玉红纱条，纱布块塔形紧压伤口，宽胶布及“丁”字带固定。
1.2.3 术后护理 常规应用抗生素预防感染、止血、止痛，甲硝唑注射液每日冲洗伤口，每日便后中药肠风散坐浴消肿止痛，活血疏络。中药玉红膏换药润肤生肌、古墨膏换药消肿止痛至伤口完全愈合。
2 结果
2.1 疗效标准 治愈：创面愈合，肛门无压痛及分泌物；好转：创面基本愈合，肛门仍有压痛及少量分泌物；无效：创面不愈合，肛门压痛明显，创口有较多分泌物。
2.2 结果 96例高位复杂性肛瘘中94例一次性治愈(治愈率97.9%)，2例好转。疗程17～45 d，平均(25±2.4)d，患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。90例术后随访半年到3年，均无复发。
3 讨论
高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道弯曲复杂，常有支管、深部死腔，在治疗上难度大，有人称之为难治性肛瘘。因此正确寻找和处理内口，彻底清除感染肛窦、肛门腺及支导管，是手术成败及防止复发的关键。
挂线疗法是祖国医学治疗肛周脓肿、肛瘘的传统方法之一，目的是通过挂线的机械勒割缓慢剖开瘘管及括约肌，边愈合边勒割，这样不致造成肛门失禁。因此，必须扎紧，一般来说，术后5～12 d挂线可将瘘管全部割开，橡皮筋自行脱落，如术后14 d，橡皮筋不能自行脱落，瘘管仍未剖开，可紧线加大切割力，如果仅有少量肌纤维可直接剖开瘘管，将橡皮筋取出，此时创口局部组织已有一定修复，不会引起严重的肛门失禁。若剖开瘘管太迟，易使肛门内外创口生长不同，在肛管内形成一个引流欠畅的瘢痕而延长治疗时间，有些患者因异物长时间刺激而致肛周皮肤瘙痒或发红、过敏等不适症状。
临床实践证明，切开挂线术，治疗高位复杂性肛瘘，手术简单，操作快，出血少，橡皮筋未脱落时，一般不会发生“架桥”，换药方便，既可缩短愈合时间，又可防止因完全切开瘘管损伤肛门旁周围组织，形成瘢痕挛缩而引起肛门畸形、肛门移位、大便失禁等，故具有后遗症少，疗程短的优点。整个术式体现了损伤肛门括约肌少，不影响肛门功能，伤口愈合快，彻底治愈肛瘘的原则，故值得临床推广应用。
参考文献
[1] 杨向东，张峰，安敏，等.肛周脓肿的研究进展.中国肛肠病杂志，2002,22(5)：36.
[2] 李春雨，聂敏，黄闯，等.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例中国肛肠病杂志，200l，21(5)：18-19.
[3] 周来法.258例高位肛瘘切开挂线疗法治疗的体会.大肠肛门病外科杂志，2003，9(4)：268-269.
, 百拇医药(王保华)
【关键词】
高位肛瘘；复杂；挂线治疗；优点
高位复杂性肛瘘是指多外口、多管道、管道走向复杂、内口位置穿过外括约肌深层的肛管直肠瘘。临床治疗比较困难，治疗不当容易引起肛门失禁、肛门移位、畸形等后遗症。治疗方法较多，但有些效果很不理想。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择符合高位复杂肛瘘诊断的患者48例，男36例，女12例，男：女为3.2：1，最大年龄62岁，最小年龄18岁，平均42.6岁，年龄集中段为25～50岁35例。外口距肛缘最远为15 cm。病程最长18年，最短2个月，平均28.4个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前检查血常规，出凝血时间，心电图及其他相关检查，皮肤准备。术前1 d清淡饮食，当日早晨解大便，术前半小时肌肉注射安定10 mg。
1.2.2 手术方法 取1%利多卡因20 ml鞍麻，20 min后，患者取病灶侧卧位，肛周常规碘伏消毒，铺巾，消毒肛管直肠，现用探针由外口探入，基本明确方向后，5 ml注射器抽吸亚甲蓝2 ml用注射用水稀释至5 ml，换造影针头，先向肛门内纳入一敷料块，注意勿染上亚甲蓝，从外口注入3～5 ml亚甲蓝稀释液，按摩外口以使药液沿管腔走行，取出肛门内敷料块，检查上面着蓝色最深处为瘘管内口。有一部分病史较久者因管道不通不着色。将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。一般来说，探针沿瘘管腔到达肛门齿线最薄弱点的肛隐窝即为内口位置。全马蹄型和半马蹄型肛瘘内口，大多数在肛门6点肛窦处。然后将食指伸入肛门作引导，摸查探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出，沿探针及亚甲蓝着色的瘘管壁切开，尽量不损伤肛门括约肌为原则，至瘘管与括约肌垂直位时，在探针头端结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋，然后将探针自瘘管退出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开皮肤黏膜及内括约肌、外括约肌皮下、浅部，交叉拉紧橡皮筋两端，预留1.0～1.5 cm肌束，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并作双重结扎，然后松开止血钳，刮匙搔扒瘘管内口，彻底清除感染部位，对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮，刮除瘘管壁上亚甲蓝着色的坏死组织，剔出瘘管，修剪创缘至平整。将切开的创面彻底止血。在肛门镜下用消痔灵注射液(1：1)注射内口以上部位直肠黏膜及3、7、11点母痔区，查无出血，入玉红纱条，纱布块塔形紧压伤口，宽胶布及“丁”字带固定。
1.2.3 术后护理 常规应用抗生素预防感染、止血、止痛，甲硝唑注射液每日冲洗伤口，每日便后中药肠风散坐浴消肿止痛，活血疏络。中药玉红膏换药润肤生肌、古墨膏换药消肿止痛至伤口完全愈合。
2 结果
2.1 疗效标准 治愈：创面愈合，肛门无压痛及分泌物；好转：创面基本愈合，肛门仍有压痛及少量分泌物；无效：创面不愈合，肛门压痛明显，创口有较多分泌物。
2.2 结果 96例高位复杂性肛瘘中94例一次性治愈(治愈率97.9%)，2例好转。疗程17～45 d，平均(25±2.4)d，患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。90例术后随访半年到3年，均无复发。
3 讨论
高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道弯曲复杂，常有支管、深部死腔，在治疗上难度大，有人称之为难治性肛瘘。因此正确寻找和处理内口，彻底清除感染肛窦、肛门腺及支导管，是手术成败及防止复发的关键。
挂线疗法是祖国医学治疗肛周脓肿、肛瘘的传统方法之一，目的是通过挂线的机械勒割缓慢剖开瘘管及括约肌，边愈合边勒割，这样不致造成肛门失禁。因此，必须扎紧，一般来说，术后5～12 d挂线可将瘘管全部割开，橡皮筋自行脱落，如术后14 d，橡皮筋不能自行脱落，瘘管仍未剖开，可紧线加大切割力，如果仅有少量肌纤维可直接剖开瘘管，将橡皮筋取出，此时创口局部组织已有一定修复，不会引起严重的肛门失禁。若剖开瘘管太迟，易使肛门内外创口生长不同，在肛管内形成一个引流欠畅的瘢痕而延长治疗时间，有些患者因异物长时间刺激而致肛周皮肤瘙痒或发红、过敏等不适症状。
临床实践证明，切开挂线术，治疗高位复杂性肛瘘，手术简单，操作快，出血少，橡皮筋未脱落时，一般不会发生“架桥”，换药方便，既可缩短愈合时间，又可防止因完全切开瘘管损伤肛门旁周围组织，形成瘢痕挛缩而引起肛门畸形、肛门移位、大便失禁等，故具有后遗症少，疗程短的优点。整个术式体现了损伤肛门括约肌少，不影响肛门功能，伤口愈合快，彻底治愈肛瘘的原则，故值得临床推广应用。
参考文献
[1] 杨向东，张峰，安敏，等.肛周脓肿的研究进展.中国肛肠病杂志，2002,22(5)：36.
[2] 李春雨，聂敏，黄闯，等.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例中国肛肠病杂志，200l，21(5)：18-19.
[3] 周来法.258例高位肛瘘切开挂线疗法治疗的体会.大肠肛门病外科杂志，2003，9(4)：268-269.
, 百拇医药(王保华)