基层医院慢阻肺合并呼衰\心衰的机械通气治疗的观察
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【摘要】 目的 观察双相正压无创通气对老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼衰及心衰的疗效。方法 将60例老年患者随机分为治疗组(间断规律通气组)和对照组(单次通气组)，观察治疗前、后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸(R)指标的变化。结果 两组通气治疗后1 h监测PaO2、SaO2、PaCO2有显著改善。随着治疗时间的延长，治疗组患者PaO2、SaO2的升高及PaCO2的下降明显优于对照组患者。结论 间断规律使用双相正压无创通气能明显改善老年COPD合并呼衰和心衰患者的氧合换气功能，快速缓解心力衰竭，疗效明显优于对照组。
【关键词】
慢阻肺;双相正压通气；呼吸衰竭；心力衰竭
慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸，心衰衰竭是临床上常见危重证，过去常规抗炎，平喘、祛痰及激素治疗时间长，缓解率低。我院采用美国伟康BiPAP呼吸机经鼻(面)罩实施无创正压通气(NPPV)治疗COPD并呼吸衰竭及心衰，疗效较好，体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2007年至2010年住院的COPD急性加重期能耐受NIPPV治疗的患者60例，男33例，女27例，平均年龄(70±15)岁，诊断符合中华医学会呼吸病学会制订的《COPD诊治指南》，并排除其他心肺、胸廓疾病。所有患者入院时均有Ⅱ型呼吸衰竭及心功Ⅱ-Ⅲ级，FEV1均<50%的正常预计值。60例随机分为标准治疗组30例和NIPPV治疗组30例。两组性别、年龄、病程经统计学分析差异无显著性。
1.2 方法 所有患者在用常规药物治疗(包括控制感染、雾化吸入、解痉平喘、利尿消肿和对症支持等)和鼻导管氧疗(持续低流量吸氧2L/min)的同时，均使用BiPAP呼吸机行鼻(面)罩辅助通气(年龄较大者因牙齿脱落，面罩通气易漏气，多以合适鼻罩辅助通气)，采用S或S/T模式，预置呼吸频率14～20次/min，吸气压力(IPAP)起始为8～10 cmH2O，渐增至14～20 cmH2O，呼气相压力(EPAP)从4 cmH2O逐渐上升至4～6 cmH2O，吸入氧浓度25%～35%[2]。在近鼻(面)罩接口处加一单向呼气阀，减少重复呼吸，吸氧流量4～6 L/min，每次通气2 h。A组间断规律通气3 d，3次/d，分早中晚，共9次;B组即刻通气1次。同时监测两组通气治疗前、治疗后1 h、24 h、48 h、72 h动脉血气(均为卧位抽血)、心率(HR)、呼吸频率(R)和下肢凹陷性水肿的变化。观察结束，B组患者全部改用A组方案，取得显著疗效。上机前应消除患者的顾虑，固定鼻(面)罩至不漏气，随时告知咳痰。监测血压、心率、氧饱和度、呼吸频率、PaO2、PaCO2，变化，比较气管插管率、住院时间、有效率、病死率。
1.3 疗效判断标准 治疗后神志清晰、气促改善、辅助呼吸肌运动减轻、呼吸心率减慢、SaO2、PaO2增加、肺部干湿性啰音减少。
2 结果
2.1 标准 治疗组和NIIPPV治疗组各30例，胸闷、气促、血气分析均在短期内有改善，但NIPPV治疗组可迅速改善通气，纠正低氧血症和高碳酸血症。
2.2 不良反应 漏气较常见，经调整罩的位置和固定带的张力以及加强监测，多可避免;有2例出现恐惧感，退出观察;常见的口咽干燥、胃胀气、误吸、罩压迫和鼻梁皮肤损伤等不良反应因通气治疗时间较短，基本可以避免。
3 讨论
COPD急性加重期呼衰的主要原因是缺氧和呼吸肌疲劳。呼衰合并充血性心衰患者采用常规治疗效果较差，用BiPAP通气治疗呼衰合并充血性心衰可减少回心血量，减小心室跨壁压，减轻心脏前、后负荷;改善肺氧合功能，增加心肌供氧;减轻肺水肿患者肺泡水肿;从而改善心功能。本组病例均为老年人，药物治疗和氧疗已不能迅速改善病情，间断规律使用BiPAP无创通气，一方面能减少持续通气后带来的不良反应;另一方面能使患者尽早恢复生理性呼吸循环功能，快速缓解病情。无创机械通气可以提供双相气道正压辅助通气，每次呼吸均受到一定程度的压力支持。有利于CO2排出，提高肺泡内氧分压。
机械通气的目的在于帮助患者度过慢性呼吸衰竭的急性加重期，可增加通气受损患者的气体交换，为进一步治疗创造条件[2] ......
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