功能失调性子宫出血的性激素治疗(2)
近年来，米非司酮用于绝经过渡期功血的治疗，疗效明显。其用药剂量为5~25 mg不等。有研究者探讨了更低剂量米非司酮的治疗效果，发现2.5 mg/d，连续治疗3~6个月，同样可收到良好的效果。但是，到目前为止，米非司酮用于功血的治疗尚未进入药典，可能是因为其应用可能引起机体内分泌紊乱等原因，因此米非司酮通常仅用于绝经过渡期功血，无生育要求妇女。
其他辅助止血药物:包括抗纤溶药物，非类固醇抗炎药，丹那唑等。氨甲环酸类抗纤溶药物在止血疗效方面明显优于其他几类，且药物副反应少。丹那噢止血效果明显，但是因为肝脏副反应明显不适合长期使用。
2.2 非药物治疗
2.2.1 诊断性刮宫刮宫手术既能明确诊断，又能迅速止血，因此在临床上广泛用于育龄妇女和绝经过渡期妇女功血的诊治。行诊刮手术时要注意将内膜组织全部刮净，否则达不到治疗效果。在明确内膜病理和排除生殖器恶性病变后，应制定合理的药物治疗方案控制周期，以免病情复发。
, 百拇医药
2.2.2 左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统(IUD)是一种结合了药物治疗功血的治疗措施。左炔诺孕酮宫内释放系统发明的初衷是用于避孕，但是后来被证实在治疗功血方面有效。它的有效性基于其在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。因此，该系统在临床上的应用，被证实能有效减少经血量达97%。该系统植入初期，很多妇女都会经历月经间期出血，而植入1年之后，多数妇女的出血显著减少，部分缩减为每月1 d,15%变成闭经。
左炔诺孕酮宫内释放系统具有方便、费用低以及并发症发生率低的优势。在有效性方面，与子宫内膜去除术相比该系统能有效减少经血流失(67%对90%);妇女发生闭经的可能性缩小，但是治疗的满意度方面并无显著性差异。而且IUD置入妇女还需要承受孕酮引起的副反应。这个研究结果提示，综合有效性和副反应等方面，IUD并不如经阴道内膜去除术有效。但是两个随机队列研究设计都不够完善，因此无法得到一个非常准确的结论。
2.2.3 手术治疗药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求的患者，可采用手术治疗。目前手术治疗手段有了很大发展，主要分为两类手术即子宫内膜去除手术和子宫切除手术两类。
, 百拇医药
2.2.3.1 子宫内膜去除术Ashermann是第一个描述妇女流产后闭经与子宫内膜损伤关系的人。他在给这些患者行子宫切除术时发现其宫腔闭锁，并把这种状态称为“amenorrhoea闭锁”或者“amenorrhoea创伤”。后来学者开始研究控制性损伤子宫内膜基底来治疗功血。子宫内膜去除术由此发展，到目前为止，子宫内膜去除术经历了两代发展。第一代子宫内膜去除术是经宫腔镜在超声检查的监视下进行，采用激光、微波或者电凝的方法，破坏子宫内膜功能层及部分基底层，使子宫内膜失去对卵巢激素的反应能力，从而减少月经量。第一代子宫内膜去除术能有效减少经血量，同时，还可以在宫腔镜下对可疑病灶进行病检。第二代子宫内膜去除术是非可视的操作，利用一些专用设备如热气囊装置，热生理盐水注入装置，双极阻抗控制装置等进行子宫内膜去除。与第一代手术相比，第二代子宫内膜去除术对术者的技术要求较低，利于在基层医院开展，但是第二代手术由于进行盲视操作，因此无法对子宫内膜的异常病理情况进行(包括活检等)处理，因此在进行手术前，需要对子宫内膜预先进行病理学检查。
, 百拇医药 也有一些报道采用化学的方法进行子宫内膜剥除。采用经阴道注入三氯醋酸破坏子宫内膜治疗功血。该方法操作和设备简单，费用方面，虽然该项技术费用低廉，但是为了缩减手术时的内膜厚度，通常会在术前使用GnRH激动剂，这会大大增加治疗的费用。作者认为，对于功血患者，需要采用手术治疗的患者，三氯醋酸子宫内膜去除可作为另一种选择。
2.2.3.2 子宫切除术子宫切除手术的路径主要有两种，传统的经腹子宫切除和目前广泛采用的经阴道子宫切除术。英国一项研究经过7年的时间随访了某医院采用这两种术式行子宫切除术治疗功血的患者，作者发现，1999年，经腹子宫全切加双附件切除术和经腹子宫次全切除加双侧附件切除术是最主要的方式，分别占72.7%和27.3%，没有经阴道手术方式的应用。但是到2003年，整个趋势完全逆转，经阴道子宫切除术成了惟一的手术方式。经阴道术式和经腹术式相比，副反应更少，手术恢复时间短，住院时间明显缩短，另外，经阴道手术不受子宫扩大的限制，甚至是未产妇以及有盆腔手术史的患者均可应用，因此作者推荐对于治疗功血的子宫切除应尽量选择经阴道的术式。
综上所述，对于功血的治疗到目前为止，包括药物治疗，诊断性刮宫，左炔诺孕酮宫内释放系统，子宫内膜去除术以及子宫切除手术。通常来说，药物治疗作为第一选择，尤其是青春期功血，激素治疗几乎是唯一可供选择的治疗方法。而对于无生育要求的妇女，尤其是绝经过渡期妇女，可常规使用诊刮术结合药物治疗，疗效差者，可采用手术治疗。左炔诺孕酮宫内释放系统的引入也使我们多了一种选择，如果IUD的有效性能够和子宫内膜去除术相当，将大大扩展其应用，因为IUD具有很多优点，包括费用低廉，不需要住院，生育力可恢复等，但是目前仍缺乏具有足够说服力的大住院，生育能样本的队列研究。, 百拇医药(祁友莲)
其他辅助止血药物:包括抗纤溶药物，非类固醇抗炎药，丹那唑等。氨甲环酸类抗纤溶药物在止血疗效方面明显优于其他几类，且药物副反应少。丹那噢止血效果明显，但是因为肝脏副反应明显不适合长期使用。
2.2 非药物治疗
2.2.1 诊断性刮宫刮宫手术既能明确诊断，又能迅速止血，因此在临床上广泛用于育龄妇女和绝经过渡期妇女功血的诊治。行诊刮手术时要注意将内膜组织全部刮净，否则达不到治疗效果。在明确内膜病理和排除生殖器恶性病变后，应制定合理的药物治疗方案控制周期，以免病情复发。
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2.2.2 左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统(IUD)是一种结合了药物治疗功血的治疗措施。左炔诺孕酮宫内释放系统发明的初衷是用于避孕，但是后来被证实在治疗功血方面有效。它的有效性基于其在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。因此，该系统在临床上的应用，被证实能有效减少经血量达97%。该系统植入初期，很多妇女都会经历月经间期出血，而植入1年之后，多数妇女的出血显著减少，部分缩减为每月1 d,15%变成闭经。
左炔诺孕酮宫内释放系统具有方便、费用低以及并发症发生率低的优势。在有效性方面，与子宫内膜去除术相比该系统能有效减少经血流失(67%对90%);妇女发生闭经的可能性缩小，但是治疗的满意度方面并无显著性差异。而且IUD置入妇女还需要承受孕酮引起的副反应。这个研究结果提示，综合有效性和副反应等方面，IUD并不如经阴道内膜去除术有效。但是两个随机队列研究设计都不够完善，因此无法得到一个非常准确的结论。
2.2.3 手术治疗药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求的患者，可采用手术治疗。目前手术治疗手段有了很大发展，主要分为两类手术即子宫内膜去除手术和子宫切除手术两类。
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2.2.3.1 子宫内膜去除术Ashermann是第一个描述妇女流产后闭经与子宫内膜损伤关系的人。他在给这些患者行子宫切除术时发现其宫腔闭锁，并把这种状态称为“amenorrhoea闭锁”或者“amenorrhoea创伤”。后来学者开始研究控制性损伤子宫内膜基底来治疗功血。子宫内膜去除术由此发展，到目前为止，子宫内膜去除术经历了两代发展。第一代子宫内膜去除术是经宫腔镜在超声检查的监视下进行，采用激光、微波或者电凝的方法，破坏子宫内膜功能层及部分基底层，使子宫内膜失去对卵巢激素的反应能力，从而减少月经量。第一代子宫内膜去除术能有效减少经血量，同时，还可以在宫腔镜下对可疑病灶进行病检。第二代子宫内膜去除术是非可视的操作，利用一些专用设备如热气囊装置，热生理盐水注入装置，双极阻抗控制装置等进行子宫内膜去除。与第一代手术相比，第二代子宫内膜去除术对术者的技术要求较低，利于在基层医院开展，但是第二代手术由于进行盲视操作，因此无法对子宫内膜的异常病理情况进行(包括活检等)处理，因此在进行手术前，需要对子宫内膜预先进行病理学检查。
, 百拇医药 也有一些报道采用化学的方法进行子宫内膜剥除。采用经阴道注入三氯醋酸破坏子宫内膜治疗功血。该方法操作和设备简单，费用方面，虽然该项技术费用低廉，但是为了缩减手术时的内膜厚度，通常会在术前使用GnRH激动剂，这会大大增加治疗的费用。作者认为，对于功血患者，需要采用手术治疗的患者，三氯醋酸子宫内膜去除可作为另一种选择。
2.2.3.2 子宫切除术子宫切除手术的路径主要有两种，传统的经腹子宫切除和目前广泛采用的经阴道子宫切除术。英国一项研究经过7年的时间随访了某医院采用这两种术式行子宫切除术治疗功血的患者，作者发现，1999年，经腹子宫全切加双附件切除术和经腹子宫次全切除加双侧附件切除术是最主要的方式，分别占72.7%和27.3%，没有经阴道手术方式的应用。但是到2003年，整个趋势完全逆转，经阴道子宫切除术成了惟一的手术方式。经阴道术式和经腹术式相比，副反应更少，手术恢复时间短，住院时间明显缩短，另外，经阴道手术不受子宫扩大的限制，甚至是未产妇以及有盆腔手术史的患者均可应用，因此作者推荐对于治疗功血的子宫切除应尽量选择经阴道的术式。
综上所述，对于功血的治疗到目前为止，包括药物治疗，诊断性刮宫，左炔诺孕酮宫内释放系统，子宫内膜去除术以及子宫切除手术。通常来说，药物治疗作为第一选择，尤其是青春期功血，激素治疗几乎是唯一可供选择的治疗方法。而对于无生育要求的妇女，尤其是绝经过渡期妇女，可常规使用诊刮术结合药物治疗，疗效差者，可采用手术治疗。左炔诺孕酮宫内释放系统的引入也使我们多了一种选择，如果IUD的有效性能够和子宫内膜去除术相当，将大大扩展其应用，因为IUD具有很多优点，包括费用低廉，不需要住院，生育力可恢复等，但是目前仍缺乏具有足够说服力的大住院，生育能样本的队列研究。, 百拇医药(祁友莲)