换血疗法在重度急性有机磷中毒应用体会
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【摘要】 目的 分析换血疗法在重度急性有机磷中毒患者救治过程中的作用。方法 对2006年6月至2010年9月收入院的25例重度急性有机磷中毒患者进行常规抢救同时采用换血疗法辅助治疗。结果 25例患者中，治愈24例，死亡1例，抢救成功率为96%。结论 换血疗法在重度急性有机磷中毒的救治过程中可提高抢救成功率，预防并发症，降低反跳发生率。
【关键词】
换血疗法；有机磷；中毒
对急性有机磷农药中毒,虽有较有效的药物治疗,但重度口服中毒者的死亡率仍在60%以上, 且在治疗过程中往往出现反跳及猝死[1]。在阿托品、胆碱酯酶复能剂治疗欠佳时,采用换血作为辅助治疗,可使治愈率明显提高。我院对2006年6月至2010年9月收入院的25例重度急性有机磷中毒患者进行常规抢救同时采用换血疗法辅助治疗，明显提高抢救成功率，降低反跳发生率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年6月至2010年9月收入院的25例重度急性有机磷中毒患者，其中男8例，年龄28~45岁，平均(32±2)岁；女17例，年龄18~52岁，平均(28±2)岁。均为口服有机磷中毒，其中敌敌畏18例，乐果7例。就诊时间为口服毒物后20 min~2 h，胆硷酯酶均<0.30 U/ml。
1.2 治疗方法
彻底清胃、应用阿托品和胆碱酯酶复能剂治疗的同时，配合应用换血疗法。每次抽出中毒患者静脉血300~600 ml/次，同时输入相等量的同型新鲜血或4 d以内的库存血，次日复查全血胆碱酯酶活性，可以反复多次进行，直到胆碱酯酶活性达正常范围。
2 结果
25例患者中，治愈24例，其中1例因为合并心衰于治疗后第2天死亡，抢救成功率为96%。24例患者中，9例经1次换血后胆碱酯酶活性即恢复正常；8例经2次换血后恢复正常；7例经3次换血后胆碱酯酶活性恢复正常，住院10~17 d。治愈者中有18例门诊随访1~2个月均无异常表现。
3 讨论
3.1 急性有机磷农药中毒机制 有机磷农药能抑制动物胆碱脂酶(chE)活性，使 chE 失去水解乙酰胆碱(Ach)的能力，使 Ach 在体内蓄积，从而产生一系列临床症状。
3.2 洗胃 口服中毒患者，胃是毒物贮存的场所，快速、反复、彻底洗胃是减少患者对毒物吸收的关键[2]。并且有机磷农药中毒患者洗胃时间不受传统6 h生理排空时间的限制。对有机磷中毒患者无论中毒时间长短，均应常规洗胃，这样可以最大限度减少毒物在体内的吸收。
3.3 胆碱酯酶复能剂的应用 胆碱酯酶复能剂属于治疗中毒的治本药，能够恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用。对已老化的胆碱酯酶无复能作用。故一般提倡在中毒后48 h内有选择地使用胆碱酯酶复能剂，并配合阿托品治疗。重度中毒首次2.0~2.5 g肌内注射或静注，以后2 h给1 g，24 h可用10 g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2 d停药。
3.4 抗胆碱药的应用 抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，对抗急性有机磷农药中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭[3]。抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活性的恢复无作用，是目前治疗有机磷农药中毒最常用的药物之一。一般使用原则为早期、足量、反复和连续用药，尽快达到“阿托品化”，一般在6 h内达到“阿托品化”效果较好，超出24 h则较差。由于胆碱酯酶不能复活，只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖，等候新的胆碱酯酶再生，一般每日新生1%。需待数月后红细胞再生，胆碱酯酶活力才能恢复。在此期间无论是用大量复能剂或抗胆碱药物，可能均无济于事，只能增加毒副作用。而且抗胆碱药维持量，适量对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施。中毒患者经治疗好转后不要立即停药，也不应急于减量，应维持用药2~3 d。而科学的停药指征为血内胆碱酯酶活力恢复正常。
3.5 换血疗法 体内胆碱酯酶可分真性胆碱酯酶(即乙酰胆碱酯酶)和假性胆碱酯酶(或称丁酰胆碱酯酶)两类。真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。然而假性胆碱酯酶难以水解乙酰胆碱，受抑制后恢复较快。乙酰胆碱酯酶被有机磷农药抑制后，在神经末梢的恢复较快，部分被抑制的酶活性在第2天已基本恢复；而红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活性才能恢复。通过换血疗法将新鲜血中有活性的胆碱酯酶补充入体内，以达到治疗的目的。其作用机制可能是：①排除毒物和稀释毒物在血中的浓度，使毒物的毒性降低。②及时的供给氧和能量，维持和恢复濒死细胞的功能。③供给能量，不同程度的改善酸中毒，改善细胞功能，加速毒物的分解与排泄。临床抢救有机磷农药中毒患者，采用换血疗法或输注新鲜全血，必须输注4 d以内的库存全血，否则达不到临床治疗效果。
4 结论
洗胃、应用阿托品和胆碱酯酶复能剂抢救有机磷中毒往往因口服量和就诊时间影响抢救成功率。对于重症急性有机磷中毒，配合采用换血疗法，抢救成功率高、血胆碱酯酶恢复快、住院时间短和无反跳现象。换血疗法可去除患者体内含有毒物的血液，补充同等数量的新鲜全血；重症中毒时宜尽早、尽快应用，以补充有活性的胆碱酯酶；特别是重度乐果中毒患者或昏迷时间过长、胆碱酯酶已老化、其活力持续被抑制的患者 ......
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