165例重症手足口病机械通气患儿的气道管理
 |
| 第1页 |
参见附件(2357KB，2页)。
【摘要】 目的 对165例重型手足口病患儿给予早期机械通气为主的综合治疗和护理。方法 所有患儿均入住PICU，早期行气管插管机械通气。结果 165例危重型手足口病患儿， 161例患儿痊愈或好转出院；2例放弃治疗，2例病情恶化抢救无效死亡。最短上机时间3 d，最长上机时间55 d，合并呼吸机相关性肺炎5例。结论 及早提供呼吸支持机械通气，加强气道管理，保持呼吸道通畅；妥善固定，防止气管导管脱管和移位；采用密闭式吸痰管，给予有效吸痰，防止低氧血症；加强撤机前后的护理。大大提高了重型及危重型手足口病的救治成功率。
【关键词】
重型手足口病;机械通气;气道管理
手足口病(hand.foot.mouth disease，HFMD)是由多种人肠道病毒(以EV71型、CVA16型多见)引起的一种儿童常见传染病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率最高。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数患者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎和神经源性肺水肿[1]。我院为河南省收治重症手足口病患儿的定点医院，2010年2月至2010年10月PICU共收治重症手足口病患儿316例，其中机械通气患儿165例。经过严格的隔离，精心的临床治疗、周密的观察及严格的呼吸道管理，取得较满意效果，本文收集165例重症手足口病机械通气患儿完整的临床资料，对其病情观察及呼吸道管理方面的经验，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组165例患儿均符合卫生部制定的《手足口病预防控制指南(2010版)》危重型诊断标准，均为<3岁患儿，病程<3 d。前期表现：烦躁、持续昏睡、呕吐、抽搐；早期表现：高血压、心动过速(无发热)、呼吸急促、血糖升高；典型表现：昏迷、脑水肿、脑疝、休克、血压、呼吸及心率异常，肺部湿啰音，粉红色或血性泡沫痰，PaO2 下降，PaCO2 升高，X线片示肺泡性肺水肿。其中男125例，女41例，年龄最小4个月，最大3岁，平均年龄1岁2个月。住院天数5~26 d，平均7.5 d。165例危重型患儿均出现不同程度的呼吸急促，面色苍白，心率增快，血压升高或降低、肢端循环差、四肢末梢凉等表现。
1.2 方法 所有患儿均入住PICU，早期气管插管机械通气，通过选择适宜的气管导管，妥善固定，采用密闭式吸痰管吸痰，保持呼吸道通畅，加强撤机前后的护理等。
2 结果
165例危重型手足口病患儿中， 161例患儿痊愈或好转出院；2例放弃治疗，2例病情恶化抢救无效死亡。最短上机时间3 d，最长上机时间55 d，合并呼吸机相关性肺炎5例。
3 气道管理
3.1 上机前准备工作
呼吸机的准备：连接呼吸机气源、氧源、电源，使其处于备用状态，连接模肺，调整呼吸机模式及参数。
抢救物品的准备：阿托品、盐酸肾上腺素、地西泮、复苏囊、氧气、气管导管、喉镜、吸痰器、痰管、胶布等患儿的准备：摆好体位开放气道，吸引器处于备用状态、连接好简易复苏器，以备必要时正压通气，如患者躁动不安应给予适当镇静。
3.2 气管导管的选择 为保证有效通气，多采用带套囊的气管导管，以密闭气道，保证通气效果。保持气囊压力适宜，理想的气囊压力能有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，一般2.45 kPa。上机早期不主张气囊放气，以维持呼气末持续正压(PEEP),防止肺泡塌陷。
3.3 气管导管的固定 患儿一般采用经鼻插管，用“工”字型胶布固定气管导管，防止导管移位或脱出，准确记录气管插管的深度。遇有神经源性肺水肿合并脑干脑炎患者，其吞咽反射消失，持续流涎易造成固定导管的胶布松脱，应及时洗净口鼻腔分泌物并更换胶布固定导管，可采用改进方法“人”字型固定。注意观察胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音情况，及时发现异常情况，及早处理。
3.4 做好气道湿化 湿化液选用无菌注射用水，温度以34℃~36℃为宜，痰液粘稠的患儿，每次吸痰前可用生理盐水0.5~1 ml/次注入气管内以稀释痰液。保持病室温湿度适宜，湿度50%~60%。
3.5 采用密闭式吸痰管吸痰 对于PEEP较高的患儿选用密闭式吸痰管，可避免PEEP的波动[2]并且吸痰时不间断机械通气，防止肺泡塌陷及低氧血症出现，降低吸痰引起的感染机率。早期主张减少吸痰、按需吸痰，防止因吸痰操作刺激反射性引起颅内压增高，加重脑损伤。一般当听到痰鸣音、氧饱和度下降或潮气量下降等吸痰指征时再行吸痰。
2.6 密切观察呼吸机运行情况，观察有无人机对抗。常见人机对抗的原因有：①气道分泌物多；②气管插管位置不当；③缺氧诱发呼吸过快；④气道痉挛；⑤气胸；⑥心理恐惧、烦躁；⑦呼吸机故障[2]。根据不同的报警提示，及时通知医师，并协助查找原因，及时解除报警。
2.7 撤机前后的护理 患儿意识好转，生命体征稳定；胸片示渗出较前吸收减少；自主呼吸良好；吸痰耐受；咳嗽反射强；拔管前12 h停用一切镇静药物；撤机前1~2 d松气囊；充分拍背吸痰；撤机前后禁食6~8 h，准备好抢救物品：氧气、复苏囊、抢救药品、吸痰管、气管导管及喉镜。撤机后加强生命体征监护，给予生理盐水20 ml+肾上腺素0.5~1 mg+地塞米松5 mg雾化，减轻喉头水肿，保持气道通畅。对于咳嗽反射弱、声嘶、喉头水肿严重的患儿给予俯卧位头偏向一侧体位引流，必要时喉镜挑开会厌彻。
4 讨论
手足口病可引起严重的并发症，如脑炎、肺水肿、循环衰竭，且多发于5岁以下儿童，1~2岁幼儿发病率较高。病情变化迅速，病死率高[3]。早期进行机械通气、加强气道管理可取得满意的治疗效果。通过对本组患者的护理，我们体会到：早期观察和识别重型及危重型手足口病，及早提供呼吸支持机械通气，加强气道管理 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2357KB，2页)。