上颌前方牵引联合快速扩弓矫正早期骨性Ⅲ类错牙合的矫治体会(1)
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【摘要】 目的 通过观察骨性Ⅲ类错牙合矫治前、后头影测量的变化以及各年龄组矫治完成的时间及疗效，评价上颌前方牵引联合快速扩弓矫治的效果。方法 选择59例患儿，分为乳牙期组、替牙早期组、替牙晚期组进行矫治，均先进行快速扩弓，然后行前方牵引，三组治疗前后摄头颅定位侧位片进行分析。结果 治疗完成后，除无法配合者外，均达到满意效果，治疗前后结果差异有统计学意义。结论 上颌前方牵引联合快速扩弓矫正早期骨性Ⅲ类错牙合可刺激上颌骨前移，使下颌骨向下、向后旋转，使反牙合得到满意的矫正。
【关键词】
前方牵引；快速扩弓；骨性Ⅲ类错牙合
骨性Ⅲ类错牙合常妨碍儿童颜面部正常发育，严重影响患者的容貌 美观，心理健康及口颌系统的功能，应积极早期矫治，预防或阻断畸形加重。研究表明[1]，42%~63%的骨性Ⅲ类错牙合是 因为上颌骨后缩或发育不全，下颌骨正常或轻微前突，而前方牵引装置能有效促进上颌骨的发育，快速扩弓能有效打开骨缝并促骨生长，成为治疗早期骨性Ⅲ类错牙合的有效手 段。本文通过上颌前方牵引联合快速扩弓矫正早期骨性Ⅲ类错牙合，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院正畸科门诊早期安氏Ⅲ类错牙合患者59例，以前均未进行正畸治疗，年龄3.5~12岁，男23例，女36例，乳牙期(3.5~6岁)12例，替牙早期(6~9岁)28例，替牙晚期(9岁~12岁)19例。所有病例均符合下列标准：头颅侧位片示ANB角<0°,在-4°以内，前牙反牙合或全牙列反牙合，磨牙为近中关系(乳牙期第二乳磨牙为近中型)，下颌不能后退至切对切位，侧面观呈凹面型，面中部发育不足，下颌骨正常或稍前突，反覆牙合Ⅰ-Ⅱ度，反覆盖Ⅰ-Ⅱ度，前牙代偿明显，无颞下颌关节紊乱症状。手腕骨片提示患儿处于生长发育高峰前期至生长发育高峰期。
1.2 矫治方法
1.2.1 治疗前后对每个病例取全口模型，拍摄全颌曲面断层片，头颅侧位定位X线片，手腕骨片。
1.2.2 所有患儿先行上颌快速扩弓，采用上颌平面式牙合垫加螺旋扩弓器(3 m公司，标准型)快速扩弓，嘱患儿每次旋转1/4圈，2次/d间隔12 h。不伴有牙弓狭窄者或后牙覆盖正常者常规加力2周，即停止扩弓。对伴有牙弓狭窄或后牙反牙合者，则需继续扩弓，直到覆盖适宜后停止加力，一般不超过2个月。口内矫治器在尽可能多的后牙上制作固位效果好的卡环，加强固位。
扩弓结束后，行上颌前方牵引，使用长沙天天公司生产的双杆可调式前方牵引器，牵引钩位于两侧尖牙近中，方向前下约30°，乳牙期每侧400 g，替牙期每侧500 g~600 g，每天戴用12~14 h，使用橡皮圈(3 m公司，型号：1/8)牵引，每天更换。2~4周复诊，检查牵引器的牵引方向，使用测力器检测力值来加减橡皮圈，检查口内矫治器的松紧度，嘱患儿每天必须戴用及戴用时间12~14 h。直至前牙覆盖达到1~3 mm，磨牙建立中性或偏近中关系，即停止牵引，戴用功能性保持器保持。
1.2.3 矫治前后头颅侧位定位X线片由作者本人进行描绘，测量及统计学分析，比较治疗前后的变化。
1.3 统计学方法 使用spss10.0统计软件包对资料进行方差分析和配对t检验。设定P<0.05为差别有统计学意义，P<0.01为差别有统计学意义。
2 结果
乳牙期12例患儿有8例于3.5~4.5个月完成治疗，有2例患儿无法配合，没有坚持治疗而放弃，有2例患儿每天戴用牵引器不足12 h，于5~6个月完成治疗。替牙早期28例患儿有25例于5.5~6.5个月完成治疗，有1例没有复诊，有2例患儿配合不够于7~8个月完成治疗。替牙晚期19例患儿均于6.5~9个月完成治疗。所有患儿面中1/3凹陷明显改善，前牙反牙合均解除，达到正常覆盖1~3 mm，后牙达到中性或偏近中，上牙弓的长度和宽度均明显增加，治疗前后头颅侧位片结果见表。三组病例的SNA角，SNB角，ANB角，NA-PA角，Y轴角，MP-FH角的改变均有显著性统计学意义，乳牙期的L1-MP角，L1-NB距的改变有高度统计学意义，替牙早期及替牙晚期的U1-SN角，U1-NA距的改变有高度统计学意义，三组病例的GoGn-SN角，SN-PP角的改变无明显统计学意义。
3 讨论
骨性Ⅲ类错牙合是临床上常见且矫治难度较大的错牙合畸形，有明显增龄性加重趋势。长久以来基层医院多利用简单的舌簧牙合垫式矫治器和下颌联冠斜面导板矫治器矫治，通过倾斜前牙长轴解除反牙合，进而诱导自身的生长发育潜力使牙合颌面发育趋于正常，但对于骨性Ⅲ类错牙合，反牙合解除后骨面畸形仍然存在，遗留颌面关系不调，导致大部分病例反牙合多次复发或久治不愈，甚至少数病例最终需手术矫治。
对于骨性Ⅲ类错牙合，要达到矫治效果，必须用前方牵引提供对上颌骨的矫形力来解除反牙合，这样可以最大限度的避免反牙合的复发。病例选择须通过全颌曲面断层片，头颅侧位定位X线片，手腕骨片，确定为处于生长发育高峰前期至生长发育高峰期的儿童，矫治效果较好。因为上颌体积的生长新骨是在骨缝处沉积，生长时通过骨的堆积把缝拉开，拉开缝的张力刺激骨生长，在生长期对上颌骨进行前方牵引，促进骨缝打开来指导生长发育向正常方向诱导，缝间的结缔组织纤维伸长，新骨沿伸长的纤维沉积，以维持骨缝的宽度，从而使上颌向前移动，每侧前方牵引力大于400 g时骨缝被牵引拉开，新骨沉积，上颌骨向前方生长。要使骨骼改变，每天应用力至少达10~12 h，这样大小持续的作用力可引起磨牙牙周的透明样变，限制了牙齿的移动，促进了骨骼的矫形作用。如果力值小于350 g，牵引时间少于10 h以下，骨骼改变收效甚微[2]。张文娟[3]等使用牵引力每侧400~450 g力值，戴用时间12~16 h，全天戴口内牙合垫矫治器，矫治效果较为满意。本文前方牵引器每天戴用12 h以上，加力每侧400~600 g的病例，均达到满意疗效。有4例患儿牵引器戴用时间不够，而导致矫治的时间延长。
为了避免腭平面逆时针旋转，达到上颌骨整体前移，赵志河[4]等研究认为当从尖牙前下37°牵引时，牵引线经过上颌复合体的阻力中心，也经过上颌牙弓的阻力中心，此时上颌牙弓及上颌复合体将水平前移。本文牵引力方向均为与牙合平面下方成30°角，牵引钩尽量靠前，位于尖牙近中，这样力的作用线尽量通过鼻上颌复合体中心，使鼻上颌复合体中心发生向前下方的整体移动，避免发生开牙合，因此牵引力的位置和方向是很重要的。在行前方牵引时，矫治器的固位很重要。本文的矫治器均在尽可能多的牙上制作固位效果良好的卡环(如箭头卡)，加强固位，以保障牵引力的大小和方向。
骨性Ⅲ类错牙合大多伴有上牙弓狭窄及后牙反牙合，前方牵引过程中还可能造成上牙弓狭窄，进行上腭扩弓可以抑制此作用，同时扩宽腭穹窿，而且可以松解上颌骨周围骨缝，激活上颌骨对前牵引力的反应性，很多学者[5]研究表明在前方牵引治疗前进行常规上腭快速扩弓能获得更多的上颌生长量，产生更多的骨改变和较少的牙变化，如不扩弓直接进行前方牵引 ......
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