结肠癌肝转移肝动脉置管化疗疗效分析(1)
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【摘要】 目的 探讨结肠癌肝转移肝动脉置管化疗的临床意义 方法 163例结肠癌肝转移患者随机分为两组，观察组82例行手术治疗，术中无论能否切除肝脏转移瘤，均行肝动脉置管并给予肝动脉化疗；对照组81例采取全身化疗和(或)手术治疗。化疗方案均采用FOLFOX4方案，并对可能影响经肝动脉置管化疗治疗疗效的因素行Cox回归多因素分析。结果 肝动脉置管化疗组中为生存期(MS)、累计生存率、总有效率(CR+PR)、副作用耐受率均较对照组明显提高。结论 结肠癌肝转移肝动脉置管化疗可明显提高患者的疗效，Cox回归多因素分析结果显示：肿瘤的分化程度、肝转移瘤为单发或多发、肿瘤能否切除，肿瘤局部的血供，是否伴发门静脉癌栓和疗效密切相关，有统计学意义。
【关键词】
肝转移癌；肝动脉置管；Cox回归多因素分析
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，发病年龄常见于41~51岁之间，其高危因素为高脂肪高蛋白饮食和遗传易感性，同时一些结直肠疾病，如溃疡性结肠炎，结直肠腺瘤及血吸虫肉芽肿均与结直肠癌的发生有密切关系。其组织学分型以腺癌为主，转移途径主要为淋巴结转移，血行转移也很常见，其中肝脏是最常见的血行转移部位，目前结直肠癌的诊断主要依赖于结肠镜病检，因结肠镜病检在常规体检中并未普及，因此很多结肠癌确诊时经常合并肝转移，而一些较早期的结肠癌也经常于术后出现肝转移，手术切除肝转移瘤可以取得突出的疗效，甚至治愈，根治性切除术后5年生存率平均为30%~40%。但实际上由于解剖位置、转移瘤大小、转移瘤数目、或剩余肝组织不能代偿正常肝功能及其他疾病等原因[1]，仅有10%~20%的肝转移瘤发现时能够手术切除，而绝大多数患者没有手术机会[2]。所以如何提高结肠癌肝转移患者的疗效有非常重要的临床意义。
1 材料与方法
1.1 一般资料 全组163例，其中男80例，女83例，年龄32~80岁，平均年龄49岁，发现肝转移时间为首次治疗时0~36月，治疗病例选择：肝、肾、心、肺功能均正常。
1.2 临床诊断 所有病例均行肝组织活检，病理确诊结直肠癌肝转移。
1.3 治疗方法 观察组82例行手术治疗，术中无论能否切除肿瘤，均行肝动脉置管并给予肝动脉化疗及术后辅助化疗；对照组81例采取全身化疗和(或)手术治疗。化疗方案均采用FOLFOX4方案：奥沙利铂 130 mg/m2,ivgtt,day1;亚叶酸钙 200 mg/(m2•d),ivgtt,day1~5;氟尿嘧啶 300 mg/(m2•d)(≤500 mg/d),ivgtt,day1~5。
1.4 统计学方法 运用SPSS 11.5软件计算中位生存期和0.5-、1-、2-、3-、5-年累积生存率。并对患者肿瘤分化程度、血供状况、是否有门静脉癌栓、肝内转移癌是否为单发、是否行肝转移癌姑息性切除共5项可能影响治疗疗效的因素行单因素统计学分析(χ2检验)；对单因素分析有统计学差异的因素行Cox回归多因素分析。
1.5 疗效评价 依据WHO实体瘤疗效评价标准，以治疗前后CT影像学资料作为疗效评价根据，评价治疗有效率。
2 结果
肝动脉置管化疗组中为生存期(MS)为16.7%、0.5-、1-、2-、3-、5-年累积生存率分别是87.2%、65.6%、33.8%、16.3%、6.9%、总有效率(CR+PR)52.2%、副作用耐受率为92%，对照组肝动脉置管化疗组中为生存期(MS)为8.9%、0.5-、1-、2-、3-、5-年累积生存率分别是66.7%、45.3%、15.9%、8.6%、3.6%、总有效率(CR+PR)32.1%、副作用耐受率为70%，肝动脉置管化疗组的疗效较对照组明显提高。其效果与患者肿瘤分化程度、血供状况、是否有门静脉癌栓、肝内转移癌是否为单发、是否行肝转移癌姑息性切除关系非常密切，有显著的统计学差异，P<0.01(见表1)。
3 讨论
结肠癌为临床常见恶性肿瘤，随着生活水平的提高，人类寿命延长，老龄患者愈来愈多，结肠癌的发病率及病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势，在恶性肿瘤中排名逐渐向前。我国的资料显示，结肠癌发病率为15.7/10万人口，占恶性肿瘤的第4~6位，而且有逐渐增加的趋势。其临床表现主要为大便习惯改变，便血，肠梗阻等，目前治疗以手术为主，其远处血行转移最常见部位为肝脏，约50%的患者会发生术前或术后肝脏转移。资料又显示：约有30%的患者在手术前已有B超或CT无法检测的阴匿性肝转移，而且肝脏常常是唯一的转移部位。治疗上，对于原发肿瘤可切除或已切除，肝转移灶少于4个，且局限于一叶者，无手术禁忌证，对于结肠癌肝转移目前主张积极的手术治疗，因为手术切除是肝转移瘤唯一根治性治疗手段，可以取得良好的治疗效果，术后5年累积生存率为11%~45%[4~11]。而实际上约80%~90%的患者因各种原因不能或不愿以手术切除治疗肝转移瘤。对于不能手术切除的肝转移瘤，传统治疗多采用全身化疗或采用其他姑息性治疗，但疗效不理想，缓解期短，且毒副作用大，生活质量差。无论对于术中不能或不愿切除肝转移瘤的患者，还是术中已切除肝转移灶的患者，肝动脉置管化疗均具有良好的临床效果，由于大多数抗肿瘤药物，如抗生素类(ADM、MMC)、抗代谢类(5-Fu)和铂类(DDP)在肝脏的首过效应表现得十分明显，这些药物经肝动脉灌注至靶器官，大部分在肝脏得到代谢和清除，进入体循环的化疗药物很少，在局部药物剂量加大的同时，可以明显减少肝外器官对药物的吸收量，从而降低全身毒副作用。因此与常规经静脉化疗相比，肝动脉内置管化疗的优势在于：肝内肿瘤局部药物浓度高，抗肿瘤疗效好(有效率高)，而全身毒副作用小，生存质量高。本组结果证实了这一理论：全组有效率为52.2%，明显高于全身化疗(16%~33%)，同时仅少数患者发生严重毒副反应。治疗后一过性骨髓抑制和肝功能损害均在Ⅰ~Ⅱ度之间，且经相应处理后均很快得以恢复。因富血供型转移癌较乏血供型在经肝动脉置管化疗时，肿瘤更多、更容易暴露于高浓度的化疗药物中，而药物的疗效除与药物自身的药理作用和病变组织的敏感性相关外，病灶局部的药物浓度及病灶组织与相对高浓度药物的接触时间也直接影响疗效。如果可以切除肝转移瘤，就能减轻了机体对肿瘤的负荷，而单发肿瘤较多发者肿瘤切除率高且肝功能状况好，对化疗有良好耐受。因此肿瘤的分化程度高，富血供，单发转移灶，肿瘤姑息切除等因素与肝动脉置管化疗的疗效呈正相关。结肠癌一旦发生肝转移 ......
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