甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析
【摘要】 目的 研究甲状腺切除术的主要并发症——喉返神经(RLN)麻痹的相关因素。方法 回顾性研究1 543例甲状腺手术患者的临床资料,重点分析RLN损伤与术式、RLN在术中是否被分离保护以及与甲状腺疾病的病理关系。结果 RLN损伤率是7.8%,与组织病理恶性程度明显相关(P<0.01);但术中如明确找到RLN并加以保护,术后则无RLN永久性损害,暂时麻痹仅为1.6%。结论 术中对RLN的保护应该强调避免医源性损伤和继发性损害,尤其在恶性甲状腺病手术中更为重要。
【关键词】
甲状腺切除术;喉返神经损伤;声带麻痹
喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症之一,单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息等都会给患者生活造成极大的影响。据统计,甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.8%~9.5%[1~3],故喉返神经的保护问题一直都是甲状腺外科医生关注的热点。本文总结543例甲状腺手术的特点,探讨甲状腺手术中喉返神经的保护技巧及预防损伤的措施。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组543例,其中男197例,女336例,年龄20~87例,平均(46±6)岁。单侧365例,双侧178例。均有病理诊断,结节性甲状腺肿349例,甲状腺瘤141例,甲状腺乳头状癌38例,滤泡状癌8例,未分化癌5例,桥本氏甲状腺炎2例。手术中267例常规显露喉返神经,共计375条。276例未显露喉返神经。
1.2 手术方法 两组均采用气管插管全麻。显露组紧贴腺体切除结扎切断甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉、甲状腺中静脉,将下极和侧叶向内向上牵引,在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉。将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深解剖分离,发现银灰色线状组织后,小心追踪至环甲膜入喉处即可确定为喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支,避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。未显露组术中处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及中静脉的方法同显露组。在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支,不显露喉返神经,保留甲状腺背侧部分,行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
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2 结果
有声嘶临床表现,并经纤维喉镜检查证实为声带固定为喉返神经损伤诊断标准。显露喉返神经267例患者中,喉返神经损伤3条,损伤率为0.8%；传统方法不显露喉返神经276例患者中,喉返神经损伤10条,损伤率为3.6%,其中7例为永久性损伤, 3例为暂时性损伤。两组差异有统计学意义(χ2=4.06,P<0.05)。
3 讨论
喉返神经损伤甲状腺手术常见并发症之一。喉返神经的识别与保护是预防喉返神经损伤的重要措施。
对甲状腺肿瘤手术是否常规解剖喉返神经,国内外学者意见有分歧, 有部分学者,认为显露喉返神经本身就增加了损伤喉返神经的机会,因为解剖显露喉返神经操作复杂、费时,有时因神经变异难以发现和显露,且往往在解剖显露过程中造成喉返神经误伤;过多的解剖分离还可能切断或栓塞神经滋养血管,造成神经血供障碍而影响神经功能,增加术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会,使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍。
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Lahey(1938)首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经,以降低喉返神经的损伤率,因其解剖变异较多,只有在直视下的手术操作是最安全的,才能够更为彻底行甲状腺全切除。近年来强调直视下操作,熟悉局部解剖,显露喉返神经,对预防和减少喉返神经的损伤具有重要意义[4]。张海添等[5]收集国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研究,采用固定效应模型和随机效应模型对9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析。认为甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要性,显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率,效果显著[6]，不显露喉返神经术式的喉返神经永久性损伤率分别为0.6%, 2.5%及5.8%,亦有高达9.4%或13.3%者[7]。本研究显露RLN375条,发生3例RLN损伤,RLN损伤发生率为0.8%, 3个月发声均恢复正常,喉镜声带活动匀恢复正常,无永久性RLN损伤, RLN永久性损伤率为0,说明显露RLN的甲状腺手术可明显降低RLN永久性损伤率。我们认为避免喉返神经损伤的最好的方法是寻找和显露喉返神经,关键是充分掌握喉返神经的解剖特点,熟悉手术操作技巧,手术中应根据具体情况适时适当的解剖显露喉返神经。病灶位于甲状腺背面或近期出现出血囊性变时,病灶常紧贴神经,若不显露神经则极易引起损伤。在甲状腺下动脉旁显露喉返神经时尽量紧贴腺体结扎下动脉,保留主干,以免引起喉返神经供血不足。显露组中3例单侧暂时性神经损伤即怀疑为神经暂时性供血不足所致。而对于甲状腺恶性肿瘤,体积较大的良性肿瘤,胸骨后甲状腺,甲状腺再次手术者,行甲状腺次全切后再需全切除,因原有的解剖层次不清、组织粘连等因素使神经移位容易损伤,需要常规显露喉返神经。在神经表面操作时动作要轻柔,尽量避免使用电刀,要重视电刀对神经的灼伤,紧贴神经的出血点,切忌电刀止血,可采取纱布压迫止血,无效时应采取顺神经走向缝扎以免损伤神经。未显露组中1例永久性损伤即为电刀止血时灼伤,在直视下手术边解剖神经边切除肿块,既充分切除肿瘤,又可以保护喉返神经,手术中适当解剖显露喉返神经是安全的,可靠的,必要的。显露喉返神经的操作本身只要动作轻柔,一般不会引起神经永久性损伤[8-9],对于较小的结节性甲状腺肿,甲状腺功能亢进等行甲状腺叶前面小部分腺叶切除不累及腺体外侧面及背面的手术时,可以不常规显露喉返神经,但应注意喉返神经的变异。
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参 考 文 献
[1] 石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防.中国实用外科杂志, 2007, 27(11)： 897-899.
[2] 方国恩,施俊义,盛援,等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析.中国实用外科杂志, 2004, 24(10)： 596-599.
[3] 刘继远,韦善文,桂雄斌.甲状腺良性病变手术与喉返神经损伤.耳鼻咽喉-头颈外科, 2003, 10(6)： 333-334.
[4] 张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6)：564-565.
[5] 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析.中华普通外科杂志,2005,20 (4)：204-206.
[6] 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析.中华普通外科杂志, 2005, 20(4)：204.
[7] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防, 1988, 8(8)： 395.
[8] 薛长年,傅聿铭.甲状腺良性肿瘤切除术后喉返神经损伤的预防.中国误诊学杂志,2008,8(1)：39-40.
[9] 张诚华.甲状腺手术RLN损伤原因分析.中国普通外科杂志2000,9(6)：564-565., 百拇医药(李大红 赵云峰 谢怡 赖卓凯)
【关键词】
甲状腺切除术;喉返神经损伤;声带麻痹
喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症之一,单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息等都会给患者生活造成极大的影响。据统计,甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.8%~9.5%[1~3],故喉返神经的保护问题一直都是甲状腺外科医生关注的热点。本文总结543例甲状腺手术的特点,探讨甲状腺手术中喉返神经的保护技巧及预防损伤的措施。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组543例,其中男197例,女336例,年龄20~87例,平均(46±6)岁。单侧365例,双侧178例。均有病理诊断,结节性甲状腺肿349例,甲状腺瘤141例,甲状腺乳头状癌38例,滤泡状癌8例,未分化癌5例,桥本氏甲状腺炎2例。手术中267例常规显露喉返神经,共计375条。276例未显露喉返神经。
1.2 手术方法 两组均采用气管插管全麻。显露组紧贴腺体切除结扎切断甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉、甲状腺中静脉,将下极和侧叶向内向上牵引,在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉。将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深解剖分离,发现银灰色线状组织后,小心追踪至环甲膜入喉处即可确定为喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支,避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。未显露组术中处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及中静脉的方法同显露组。在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支,不显露喉返神经,保留甲状腺背侧部分,行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
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2 结果
有声嘶临床表现,并经纤维喉镜检查证实为声带固定为喉返神经损伤诊断标准。显露喉返神经267例患者中,喉返神经损伤3条,损伤率为0.8%；传统方法不显露喉返神经276例患者中,喉返神经损伤10条,损伤率为3.6%,其中7例为永久性损伤, 3例为暂时性损伤。两组差异有统计学意义(χ2=4.06,P<0.05)。
3 讨论
喉返神经损伤甲状腺手术常见并发症之一。喉返神经的识别与保护是预防喉返神经损伤的重要措施。
对甲状腺肿瘤手术是否常规解剖喉返神经,国内外学者意见有分歧, 有部分学者,认为显露喉返神经本身就增加了损伤喉返神经的机会,因为解剖显露喉返神经操作复杂、费时,有时因神经变异难以发现和显露,且往往在解剖显露过程中造成喉返神经误伤;过多的解剖分离还可能切断或栓塞神经滋养血管,造成神经血供障碍而影响神经功能,增加术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会,使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍。
, http://www.100md.com
Lahey(1938)首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经,以降低喉返神经的损伤率,因其解剖变异较多,只有在直视下的手术操作是最安全的,才能够更为彻底行甲状腺全切除。近年来强调直视下操作,熟悉局部解剖,显露喉返神经,对预防和减少喉返神经的损伤具有重要意义[4]。张海添等[5]收集国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研究,采用固定效应模型和随机效应模型对9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析。认为甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要性,显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率,效果显著[6]，不显露喉返神经术式的喉返神经永久性损伤率分别为0.6%, 2.5%及5.8%,亦有高达9.4%或13.3%者[7]。本研究显露RLN375条,发生3例RLN损伤,RLN损伤发生率为0.8%, 3个月发声均恢复正常,喉镜声带活动匀恢复正常,无永久性RLN损伤, RLN永久性损伤率为0,说明显露RLN的甲状腺手术可明显降低RLN永久性损伤率。我们认为避免喉返神经损伤的最好的方法是寻找和显露喉返神经,关键是充分掌握喉返神经的解剖特点,熟悉手术操作技巧,手术中应根据具体情况适时适当的解剖显露喉返神经。病灶位于甲状腺背面或近期出现出血囊性变时,病灶常紧贴神经,若不显露神经则极易引起损伤。在甲状腺下动脉旁显露喉返神经时尽量紧贴腺体结扎下动脉,保留主干,以免引起喉返神经供血不足。显露组中3例单侧暂时性神经损伤即怀疑为神经暂时性供血不足所致。而对于甲状腺恶性肿瘤,体积较大的良性肿瘤,胸骨后甲状腺,甲状腺再次手术者,行甲状腺次全切后再需全切除,因原有的解剖层次不清、组织粘连等因素使神经移位容易损伤,需要常规显露喉返神经。在神经表面操作时动作要轻柔,尽量避免使用电刀,要重视电刀对神经的灼伤,紧贴神经的出血点,切忌电刀止血,可采取纱布压迫止血,无效时应采取顺神经走向缝扎以免损伤神经。未显露组中1例永久性损伤即为电刀止血时灼伤,在直视下手术边解剖神经边切除肿块,既充分切除肿瘤,又可以保护喉返神经,手术中适当解剖显露喉返神经是安全的,可靠的,必要的。显露喉返神经的操作本身只要动作轻柔,一般不会引起神经永久性损伤[8-9],对于较小的结节性甲状腺肿,甲状腺功能亢进等行甲状腺叶前面小部分腺叶切除不累及腺体外侧面及背面的手术时,可以不常规显露喉返神经,但应注意喉返神经的变异。
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参 考 文 献
[1] 石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防.中国实用外科杂志, 2007, 27(11)： 897-899.
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[4] 张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6)：564-565.
[5] 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析.中华普通外科杂志,2005,20 (4)：204-206.
[6] 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析.中华普通外科杂志, 2005, 20(4)：204.
[7] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防, 1988, 8(8)： 395.
[8] 薛长年,傅聿铭.甲状腺良性肿瘤切除术后喉返神经损伤的预防.中国误诊学杂志,2008,8(1)：39-40.
[9] 张诚华.甲状腺手术RLN损伤原因分析.中国普通外科杂志2000,9(6)：564-565., 百拇医药(李大红 赵云峰 谢怡 赖卓凯)