不明原因发热重症患者拔除中心静脉导管临床分析(2)
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3 讨论
近年来，随着重症医学的发展，CVC被广泛应用于重症患者的监测和治疗中。同时，中心静脉内置管引起的CVC-RI 也成为临床严重并发症，成为医源性感染的重要途径，并影响患者预后[1,3]。危重症患者都有较严重基础疾病，常伴有肠道功能紊乱、免疫功能紊乱、营养状况差、呼吸衰竭及其他部位感染等，更多的需要肠外营养、气管切开、机械通气及大量抗生素的使用等，同时需要留置导管的时间也可能更长。这些因素都增加了CVC-RI的发生率。故重症患者的CVC-RI越来越受到重视[2,4]。
本调查发现送检CVC-RI的致病菌总检出阳性率为31.6%，与国外报道的 [5]比较接近。病原学分析显示，在本组资料中，仍以革兰阳性菌为主，最常见的是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌是寄生于正常皮肤表面的条件致病菌，在机体免疫功能低下或皮肤有创口时，使其完整性受到破坏，凝固酶阴性葡萄球菌通过分泌粘液样物质，依靠粘附作用，沿皮下隧道导致局部感染和全身感染。革兰阴性杆菌感染率较高的病原菌是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。可能与以下因素有关：反复应用广谱抗生素而产生耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等繁殖；患者常有长时间禁食或肠道手术等致使肠黏膜屏障破坏，而胃肠外营养易导致管腔阻塞并提供丰富的培养基，利于细菌繁殖；以及其他有创的诊疗操作，如：长时间呼吸机的使用、频繁气道吸痰易污染导管，留置导尿管等等。真菌感染仍以白色念珠菌为主，近年来发生率呈上升趋势，这与广谱抗生素的大量应用，破坏了体内的菌群平衡，诱发了菌群失调有关，此外，经常使用CVC输注肠外营养液也是易发真菌感染的原因，因为高浓度的糖和脂肪乳是真菌繁殖的适宜条件。细菌的药敏测试结果，革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌对常用抗生素均有较高程度的耐药。26株革兰阳性球菌仅对利奈唑胺、万古霉素尚未产生耐药；22株革兰阴性杆菌仅对亚安培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦有相对较低的耐药率；9株念珠菌感染对常见抗真菌药物保持良好的药敏性，而氟康唑价格便宜、容易获得、副作用明显低于二性霉素B，所以在高度怀疑念珠菌性导管相关感染而培养结果尚未回报时，可经验性选用氟康唑，再根据药敏结果调整抗真菌药物治疗。因此，需关注CVC-RI的细菌谱变化，这有利于在疑似CVC-RI时的经验性用药，可以提高救治成功率。并且及早胃肠营养，保护肠黏膜屏障，缩短置管时间，合理使用抗生素对减少CVC-RI、减少细菌耐药都是非常重要的措施。
CVC-RI的发病是由众多因素影响的复杂病理过程，既有患者的内在因素，如患者的年龄、原发病的严重程度、机体免疫功能、营养状况等，也有医源性因素，如留置时间、置管部位、导管材料、医师操作水平及置管后护理水平、抗生素使用等。本研究显示CVC-RI的发生与置管时间明显相关，随着置管时间的延长，CVC-RI的发生率有升高趋势，此与文献[6]报道基本一致；但本研究显示在危重症患者中，两组在第1天APACHE Ⅱ评分没有差异，同时相对于对照组，感染组在第7天APACHE Ⅱ评分增加、住ICU时间延长及28 d病死率较高，比较差异均有统计学意义(P<0.01)；此与文献[7]报道基本一致；可能与CVC-RI加重病情相关。
有资料显示[3,8]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌血症、耐药革兰阴性杆菌及真菌感染患者的病死率显著增加。本研究显示感染组病死率高于对照组，虽然不能归因于CVC-RI单一因素，但感染组病原菌耐药严重是影响病死率的重要因素。 如何降低CVC-RI是一项持久的任务。重视CVC-RI的危害，加强对医务人员的宣教，操作前后洗手以减少交叉感染和污染导管的机会都是非常重要的。对APACHE Ⅱ评分较高的患者以及留置CVC时间较长者，建议一旦出现不明原因或难以解释的菌血症症状，立即拔除导管送培养，并留取导管血、外周血培养；然而有研究显示对于中低危患者，可以保留CVC，特别对于凝固酶阴性葡萄球菌感染的CVC-RI，不必要立即拔除，立即拔除CVC方案导致大量不必要的导管拔除，再次CVC穿刺更是增加置管并发症风险[9,10]，所以有必要再对不明原因发热的重症患者是否立即拔除中心静脉导管进一步研究和分析，为临床工作提供参考。
参 考 文 献
[1] Richards MJ，Edwards JR，Culver DH，et al.Nosocomial infection in medical intensive care units in the United States：Nosocomial Infections Surveillance System.Crit Care Med，1999，27：887-892.
[2] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007).中国实用外科杂志，2008，28(6)：413-421.
[3] Wang FD, Chen YY, Chen TL, et al.Risk factors and mortality in patients with nosocomial staphylococcus aureus bacteremia.Am J Infect Control, 2008,36(2)：118-122.
[4] 周庆明，王春玲，赵立敏，等.ICU中老年患者中心静脉导管相关感染的临床及病原学分析.疑难病杂志，2009,8(6)：338-340.
[5] McGee DC，Gould MK.Preventing complications of central venous Catheterization.N Engl J Med,2003，348：1123-1133.
[6] 刘大鹰，谢正福，施焕中，等.重症监护室与非重症监护室病房中心静脉导管相关感染的对比研究.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(3)：162-167. ......
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