止血夹与注射疗法治疗Dieulafoy病出血的疗效比较(2)
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表1
21例21例Dieulafoy病的临床资料
止血夹治疗组注射治疗组
例数1110
性别(男/女)8/38/2
年龄(岁)*60.7±24.152.0±13.8
镜下出血特征
ForrestⅠa /Ⅰb*6/33/3
ForrestⅡa /Ⅱb*2/03/1
输血量(单位)*3(27)3.5(35)
注：*止血夹治疗与注射治疗两组比较P>0.05
2.2 治疗结果
11例行内镜下止血夹治疗，有3例再出血，其中1例经再次止血夹治疗止血成功，2例因病变部位出血急、操作视野不清，转手术治疗。10例行注射治疗，有4例再出血，其中2例经再次内镜止血治疗成功。止血夹治疗与注射治疗两组止血成功率(72.7%、60.0%)、再出血率(27.3%、40.0%)及转手术治疗(18.2%、20.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无与内镜操作有关的并发症。2例注射治疗失败的患者死亡，其中1例76岁的男性转手术治疗，死于手术并发症；另1例92岁的女性因家属放弃手术治疗死于消化道出血。治疗结果如表2。
表2
21例Dieulafoy病内镜治疗疗效及预后
止血成功率*再出血率*转手术率*死亡*
止血夹治疗组72.7%(8/11)27.3%(3/11)18.2%(2/11)0
注射治疗组60.0%(6/10)40.0%(4/10)20.0%(2/10)20.0%(2/10)
注：*止血夹治疗与注射治疗两组各率的比较经χ2检验P>0.05
3 讨论
法国医生Dieulafoy于1898年首先以“胃浅小溃疡”为题报道3例“突发致命性大出血”，经尸解发现是胃体上部黏膜缺损处有异常口径的动脉破裂出血所致，而将本病命名为 Dieulafoy 病。近年来有文献将十二指肠、空肠、甚至结肠的类似病变，均称之为Dieulafoy病。近年来随着内镜诊疗水平的提高，对本病的治疗有进一步的的认识。内镜下治疗Dieulafoy病因其创伤小，操作快捷，止血效果确切，目前已得到普遍应用。内镜下治疗包括：注射疗法、热凝固疗法、微波凝固疗法、激光疗法、止血夹治疗、套扎治疗及氩离子凝固术等诸多方法。alMishlab[2]综述报道内镜治疗成功率85%，再出血率15%，内镜治疗后仅5%需手术治疗。
Katsinelos[3]报道23例Dieulafoy病内镜下治疗，止血成功率为78%，8例行止血夹治疗均成功止血，而10例行内镜下肾上腺素注射治疗，1例止血失败，4例再出血。Park等[4]通过对一项包括32例Dieulafoy病的随机对照研究显示，止血夹治明显好于肾上腺素注射疗法，再出血率分别为0%、35.7%，需要重复内镜治疗的机率分别为6.3 %、31.3%；并且无治疗相关的死亡。本研究结果显示：止血夹治疗与注射疗法比较，两者在止血成功率、转手术治疗等方面相似。注射疗法再出血率高于止血夹治疗，但差异无统计学意义。2010年《非静脉曲张上消化道出血国际共识意见》不推荐对出血病灶单纯内镜下注射治疗止血，再出血机会更高，建议联合其他内镜治疗手段[5]。对于Dieulafoy病出血内镜治疗采用何种方法尚无统一意见。结合本研究中发现注射治疗再出血率高，并且有死亡病例，因此选择止血夹治疗可能止血效果更好。尤其对于出血达Forrest分级Ⅰa、Ⅰb者是首选的方法，并且副作用少，但对操作者的技术要求较高。而注射疗法是最简单和经济的方法，很少有副作用及并发症的发生，是一种较为安全的手段，适合于内镜治疗经验不多的医生。
本组病例中7例内镜治疗后再出血且发生在术后48 h内，有5例为术后24 h内。分析再出血的原因，可能为：①Dieulafoy病属于血管解剖变异，内镜治疗只是针对出血的治疗，其自身有反复出血的特点；②因病变分布在小弯、后壁等位置，器械难以准确的接近病灶，内镜治疗操作困难；并且因病灶活动出血，病情紧急，影响操作的质量；③其中有2例为术后主管医生重视不够，仅予奥美拉唑40 mg静脉滴注，1次/d。有报道内镜止血治疗后常规使用质子泵抑制剂以预防并发症的发生[1]。Dieulafoy病大出血的内镜治疗需要更熟练的内镜医师及严格制酸治疗，术后加强观察，出现再出血应积极处理。
本组2例死亡病例都是高龄患者，有糖尿病等基础疾病，经内镜下注射止血治疗后再出血，1例死于手术相关的并发症，另1例家属放弃手术，死于失血性休克。多数文献报道较少发生与Dieulafoy病相关的死亡。Romaozinho等[6]回顾分析70例Dieulafoy病的治疗资料，发现16%的患者需手术治疗，死亡率为8.6%。对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗。高龄、有慢性病的患者因手术风险大，容易出现术后并发症，主要考虑积极输液、输血，待生命体征稳定后再次内镜下止血治疗，可能避免手术相关的死亡。
Dieulafoy病是少见的消化道出血病因之一，目前的文献多数是小组病例的报道，因此合理的内镜治疗有待更多的病例报道总结。本研究因病例数少，未就病灶出血的Forrest分级与内镜止血疗法的选择其临床预后有何不同进行分析。鉴于本病的特点，有作者提出，有经验的内镜医师以及选择合理的治疗措施和器械是提高治疗成功率的关键[7]。
参 考 文 献
[1] 刘德良, 霍继荣,吴小平,等.经内镜皮圈套扎治疗Dieulafoy病变出血的临床研究.中华消化杂志, 2005,25(3)：134137.
[2] alMishlab T, Amin AM, Ellul JP. Dieulafoys lesion：an obscure cause of GI bleeding ......
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