19例异位妊娠误诊原因分析
【摘要】 目的 探讨异位妊娠误诊的原因，提高早期诊断水平。方法 对2003年~2009年在我院收治的异位妊娠189例，其中19例异位妊娠误诊做回顾性分析，寻找导致误诊的因素。结果 19例病例中，误诊为宫内早期妊娠6例，先兆流产3例，急性阑尾炎4例，盆腔炎2例，黄体破裂1例、卵巢囊肿扭转1例，急性胃肠炎1例，子宫内膜炎1例。结论 掌握科学的临床思维方式、重视病史采集、妇产科急腹症和早孕疑似病例动态观测血HCG和阴超检测综合分析是降低异位妊娠漏诊率和误诊率的关键。
【关键词】
异位妊娠;误诊问题
异位妊娠是妇产科常见急症之一，近年来盆腔感染发生率增加，异位妊娠的发生率呈明显上升趋势，除了与发病的固有因素有关外，还与现代诊断技术的进步有关[1]随着医疗技术的不断进步，异位妊娠的确诊率也相应提高。但症状、体征不明显及辅助检查结果为假阴性的不典型病例往往易被忽视而造成诊断延误和误诊，给患者带来不必要的痛苦，甚至危及生命。因此早期诊断，合理处理异位妊娠十分重要。将我院2003年~2009年19例误诊病例回顾性分析，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄及婚育史年龄在19~42岁，未婚2例，未生育者3例，分娩者16例。输卵管结扎者1例，放置宫内节育器3例，未避孕者10例，其他避孕方法5例。
1.2 临床表现 有停经史17例，最短停经时间33 d，最长78 d；不规则阴道流血和腹痛10例；恶心呕吐11例，阴道流血9例，附件包块2例。
1.3 与异位妊娠有关的主要因素 本组有人工流产史14例占73.6%；宫内节育器3例占15.7%；剖宫产史8例占42.1%；绝育者1例占5.26%
2.1 误诊率=其中误诊人数/曾诊断为某病的人数 100%
我院共收治异位妊娠189例，院内院外异位妊娠误诊率高达10.05%
, 百拇医药
2.2 误诊情况 宫内早期妊娠6例，先兆流产3例，急性阑尾炎4例，盆腔炎2例，黄体破裂1例，卵巢囊肿扭转1例，急性胃肠炎1例，子宫内膜炎1例。
2.3 结果
异位妊娠误行药物流产4例，服用药物后均有不同程度的阵发性下腹坠痛、阴道出血，但无胚囊排出。动态观察血HCG和阴超确诊异位妊娠3例收住院，另1例由外院转入；误为宫内孕行人流术2例，术后检查刮出组织少，未见绒毛，病检报告为蜕膜样改变；复查阴超及血HCG 在临床症状出现之前确诊并收住院；误诊急性阑尾炎2例术中确诊行取胚术，2例外科住院抗炎治疗期间查尿妊娠试验阳性转入我科。
3 讨论
异位妊娠临床表现和体征变化多样，约有33%的异位妊娠患者仅表现为月经周期的改变及经血量异常而无明显的停经史[2]。易与多种疾病混淆造成误诊而导致误治。
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3.1 误诊原因
3.1.1 临床医生经验不足，思维方式不当
宫内节育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宫内着床，而不是阻止卵子在输卵管内受精及着床，因此，一旦带器妊娠，异位妊娠的机会相对增加[3]。异位妊娠未发生流产和破裂前，患者有短期停经、少量不规则阴道流血或轻微腹痛；由于患者和缺乏经验的医生认为不可能怀孕，忽视辅助检查，常被误诊为胃肠炎、功血、盆腔炎或置环副作用。
3.1.2 辅助诊断技术与设备不完善，误导临床
妊娠6周前B超不易发现或将宫内蜕膜管型误认为胚泡，宫腔内可能出现假孕囊[4]胚泡小不超过1.0 cm的不规则孕囊，实为“假妊娠囊”。
3.1.3 询问病史不仔细
, 百拇医药
当患者因头晕、恶心、腹痛等症状而就诊于内、外科，医师忽视育龄妇女停经和不规则阴道流血史，未能结合血、尿HCG和阴超检查进行综合分析；5例(26.3%)误诊为非妊娠妇科急腹症，本资料有1例由于医师缺乏对病史的详细询问，把患者不规则阴道流血误认为月经来潮；4例出现右下腹疼痛及消化道症状时，没有进一步结合辅助检查加以鉴别而误诊阑尾炎。
4 预防措施及诊断经验
4.1 减少误诊的方法
病史采集不全是造成误诊的常见原因，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节，应客观全面的收集第一手资料，正确对待辅助检查的诊断价值，密切观察疾病的发展变化。在药流观察6 h未排出孕囊者，预约在1周内随访，并告知离院后阴道流血大于月经量或腹痛加剧即来院就诊，警惕异位妊娠发生。
4.2 早期诊断异位妊娠的经验
, 百拇医药
早期诊断异位妊娠可以及早防止异位妊娠胚胎继续发育生长而破裂，造成大出血甚至休克。又可以早期处理减少输卵管组织的破坏保持其完整及再次妊娠功能。
4.2.1 血HCG测定
HCG的动态变化对诊断及鉴别诊断有很大的帮助；如果连续两次或以上检测值升高，异位妊娠因其血液供应不良至HCG分泌减少，血HCG小于2000IU/L且48 h上升<50%可诊断不正常妊娠。
4.2.2 血孕酮
异位妊娠的血孕酮水平较低，以63nmol/L为临界值，可作为早期诊断异位妊娠的参考。
4.2.3 阴道彩超
正常宫内妊娠5~6周阴超即可显示宫腔内有胚胎，如宫内无孕囊而宫外有小包块甚至胎心博动，即可诊断异位妊娠。
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4.2.4 刮宫术
妊娠诊断成立且血HCG动态监测及血孕酮值提示胚泡活性低，不能鉴别是宫内流产或异位妊娠时，可进行刮宫术视有无绒毛作为诊断依据。
4.2.5 腹腔镜
对于一些诊断比较困难的病例，则需在腹腔镜直视下进行检查，明确诊断。
参 考 文 献
[1] 欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309.
[2] 张经建，潘伯荣，安素梅，等.中国临床误诊误治文集.北京：中国医药科技出版社，1993；459462.
[3] 李文贤，戴钟英.异位妊娠与IUD.实用妇产科杂志,1996,12(4)：181182.
[4] 戴钟英.异位妊娠的诊断处理及医疗纠纷的防范.实用妇产科杂志,2004,20(5)：317., 百拇医药(高咏梅 张儒秀)
【关键词】
异位妊娠;误诊问题
异位妊娠是妇产科常见急症之一，近年来盆腔感染发生率增加，异位妊娠的发生率呈明显上升趋势，除了与发病的固有因素有关外，还与现代诊断技术的进步有关[1]随着医疗技术的不断进步，异位妊娠的确诊率也相应提高。但症状、体征不明显及辅助检查结果为假阴性的不典型病例往往易被忽视而造成诊断延误和误诊，给患者带来不必要的痛苦，甚至危及生命。因此早期诊断，合理处理异位妊娠十分重要。将我院2003年~2009年19例误诊病例回顾性分析，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄及婚育史年龄在19~42岁，未婚2例，未生育者3例，分娩者16例。输卵管结扎者1例，放置宫内节育器3例，未避孕者10例，其他避孕方法5例。
1.2 临床表现 有停经史17例，最短停经时间33 d，最长78 d；不规则阴道流血和腹痛10例；恶心呕吐11例，阴道流血9例，附件包块2例。
1.3 与异位妊娠有关的主要因素 本组有人工流产史14例占73.6%；宫内节育器3例占15.7%；剖宫产史8例占42.1%；绝育者1例占5.26%
2.1 误诊率=其中误诊人数/曾诊断为某病的人数 100%
我院共收治异位妊娠189例，院内院外异位妊娠误诊率高达10.05%
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2.2 误诊情况 宫内早期妊娠6例，先兆流产3例，急性阑尾炎4例，盆腔炎2例，黄体破裂1例，卵巢囊肿扭转1例，急性胃肠炎1例，子宫内膜炎1例。
2.3 结果
异位妊娠误行药物流产4例，服用药物后均有不同程度的阵发性下腹坠痛、阴道出血，但无胚囊排出。动态观察血HCG和阴超确诊异位妊娠3例收住院，另1例由外院转入；误为宫内孕行人流术2例，术后检查刮出组织少，未见绒毛，病检报告为蜕膜样改变；复查阴超及血HCG 在临床症状出现之前确诊并收住院；误诊急性阑尾炎2例术中确诊行取胚术，2例外科住院抗炎治疗期间查尿妊娠试验阳性转入我科。
3 讨论
异位妊娠临床表现和体征变化多样，约有33%的异位妊娠患者仅表现为月经周期的改变及经血量异常而无明显的停经史[2]。易与多种疾病混淆造成误诊而导致误治。
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3.1 误诊原因
3.1.1 临床医生经验不足，思维方式不当
宫内节育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宫内着床，而不是阻止卵子在输卵管内受精及着床，因此，一旦带器妊娠，异位妊娠的机会相对增加[3]。异位妊娠未发生流产和破裂前，患者有短期停经、少量不规则阴道流血或轻微腹痛；由于患者和缺乏经验的医生认为不可能怀孕，忽视辅助检查，常被误诊为胃肠炎、功血、盆腔炎或置环副作用。
3.1.2 辅助诊断技术与设备不完善，误导临床
妊娠6周前B超不易发现或将宫内蜕膜管型误认为胚泡，宫腔内可能出现假孕囊[4]胚泡小不超过1.0 cm的不规则孕囊，实为“假妊娠囊”。
3.1.3 询问病史不仔细
, 百拇医药
当患者因头晕、恶心、腹痛等症状而就诊于内、外科，医师忽视育龄妇女停经和不规则阴道流血史，未能结合血、尿HCG和阴超检查进行综合分析；5例(26.3%)误诊为非妊娠妇科急腹症，本资料有1例由于医师缺乏对病史的详细询问，把患者不规则阴道流血误认为月经来潮；4例出现右下腹疼痛及消化道症状时，没有进一步结合辅助检查加以鉴别而误诊阑尾炎。
4 预防措施及诊断经验
4.1 减少误诊的方法
病史采集不全是造成误诊的常见原因，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节，应客观全面的收集第一手资料，正确对待辅助检查的诊断价值，密切观察疾病的发展变化。在药流观察6 h未排出孕囊者，预约在1周内随访，并告知离院后阴道流血大于月经量或腹痛加剧即来院就诊，警惕异位妊娠发生。
4.2 早期诊断异位妊娠的经验
, 百拇医药
早期诊断异位妊娠可以及早防止异位妊娠胚胎继续发育生长而破裂，造成大出血甚至休克。又可以早期处理减少输卵管组织的破坏保持其完整及再次妊娠功能。
4.2.1 血HCG测定
HCG的动态变化对诊断及鉴别诊断有很大的帮助；如果连续两次或以上检测值升高，异位妊娠因其血液供应不良至HCG分泌减少，血HCG小于2000IU/L且48 h上升<50%可诊断不正常妊娠。
4.2.2 血孕酮
异位妊娠的血孕酮水平较低，以63nmol/L为临界值，可作为早期诊断异位妊娠的参考。
4.2.3 阴道彩超
正常宫内妊娠5~6周阴超即可显示宫腔内有胚胎，如宫内无孕囊而宫外有小包块甚至胎心博动，即可诊断异位妊娠。
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4.2.4 刮宫术
妊娠诊断成立且血HCG动态监测及血孕酮值提示胚泡活性低，不能鉴别是宫内流产或异位妊娠时，可进行刮宫术视有无绒毛作为诊断依据。
4.2.5 腹腔镜
对于一些诊断比较困难的病例，则需在腹腔镜直视下进行检查，明确诊断。
参 考 文 献
[1] 欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309.
[2] 张经建，潘伯荣，安素梅，等.中国临床误诊误治文集.北京：中国医药科技出版社，1993；459462.
[3] 李文贤，戴钟英.异位妊娠与IUD.实用妇产科杂志,1996,12(4)：181182.
[4] 戴钟英.异位妊娠的诊断处理及医疗纠纷的防范.实用妇产科杂志,2004,20(5)：317., 百拇医药(高咏梅 张儒秀)