ICU危重患者留置导管的护理
【摘要】 对63例留置导管的危重患者进行系统的留置导管护理。提出对留置导管进行有效的导管护理，可降低各种并发症的发生率，从而保证留置导管在危重患者中的有效应用，为危重患者的有效治疗与护理带来方便，可有效提高危重患者的抢救成功率。
【关键词】
ICU；危重患者；留置导管；护理
ICU是危重患者集中救治的场所，由于疾病救治的需要，危重患者常需留置各种导管，留置导管的正确维护与使用，为治疗与护理带来极大的方便，提高了抢救成功率。为保证导管的正确使用，必须做好导管的护理。我院ICU于2009年11月至2010年12月共收治危重患者63例。其留置导管的护理报告如下。
1 临床资料
63例中，男32例、女31例，年龄28~85岁，平均53岁。脑出血27例，脑梗死23例，心肌梗死2例，肺心病3例，高位截瘫1例，运动神经元病1例，一氧化碳中毒1例，ARDS 2例，格林巴利1例，有机磷中毒2例，患者在ICU治疗期间，应病情需要，留置各种导管，其中气管插管20例，气管切开12例，引流管8例，胃管58例，吸氧管63例，尿管58例。
2 留置导管的护理
2.1 气管插管或气管切开行机械通气的护理
2.1.1 呼吸指标监测
根据患者的病情及体重等设定呼吸机的相关参数，并监测经皮血氧饱和度和血气分析，根据监测结果及时调整呼吸机工作参数，正确实施机械通气。
2.1.2 牢固固定气管插管或气管切开套管，并做好标记，防止移位或意外脱出，定时检查呼吸管路，保证机械通气的有效性。
2.1.3 有效清除呼吸道分泌物 如发现患者出现缺氧症状，如烦躁不安、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降、咳嗽、有痰鸣音，即为吸痰指症；吸痰时严格无菌操作，每次均需更换吸痰管，每次吸痰前先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管绝对不可再吸气道内的分泌物，以防止污染气管。每次吸痰不超过15 s，防止吸痰时间过长造成血氧饱和度下降，在吸痰前后给予3 min纯氧吸入。使用电动吸引器前要检查负压吸引器，吸引时压力不超过0.06 mpa。
2.1.4 机械通气时气道的通畅与湿化 机械通气时经常检查气管插管插入的深度及导管固定是否妥当，保持呼吸机管道紧闭、通畅。呼吸机管道特别是与气管导管连接处要始终低于气道口，及时倾倒储液瓶内的冷凝液，防止吸入气管内冷凝液；将呼吸机湿化器水温调至35℃左右，吸入气体维持在32℃~35℃，使其湿度达到60%~70%，湿化罐内需加无菌蒸馏水。及时清洗消毒呼吸机管道及接头，更换呼吸机管道每周一次[1]，避免频繁更换管道增加脱机次数造成缺氧和污染；管道污染时随时更换。痰液黏稠时可行气道内注入湿化液3~5 min进行湿化。
2.1.5 无机械通气时的气道湿化 对于停止机械通气而使用气管插管或气管套管内吸氧的患者，将一次性吸氧管插入气管插管或气管套管内；气道湿化采用微量泵持续气道内滴注，即将50 min注射器连接静脉延长管插入套管内壁5 cm，并固定在氧气管的正下方，气流可再次冲散湿化液，泵入速度控制在5~8 ml/h，根据患者的痰液情况进行调整；必要时再配合雾化吸入。
2.1.6 气囊管理 导管气囊充气不宜过多，宜采用低压气囊，采用“最小漏气技术”即每次少量充气直到不能闻及呼吸时气囊周围漏气声为止，再从气囊中慢慢抽出0.2~0.3 min气体，直至每次机械通气吸气高峰到来时有微量气体从气囊周围逸出而呼吸机又不报警显示管道漏气。应不定时进行气囊放气，气囊放气时先行气管内吸痰再行口咽部吸痰，放气后换一根吸痰管再次吸尽气管内分泌物。
2.1.7 气管插管的口腔护理 行口腔护理前检查气囊压力，每天更换牙垫，操作时注意气管导管在口腔外的标记，防止导管移位，除行常规的口腔护理外同时进行口腔冲洗，以彻底清洁口腔；具体方法如下：由2人协作完成，分别位于患者头胸两侧，将气管导管气囊充足气体后测量气管插管的长度，右侧操作者用负压吸引器吸尽患者口腔的分泌物，另一操作者用注射器吸入漱口水从一侧口角缓慢注入冲洗牙齿、牙龈、舌体、颊部，同时右侧操作者从另一侧口角吸出冲洗液[2]。
2.1.8 气管切开部位换药每日两次，血迹或痰液污染时随时更换。
2.2 头部引流管的护理
一般为脑出血术后放置。引流管与脑室相通时，引流管内有脑脊液流出，引流管最高点固定在穿刺点上10~15 cm开放引流，引流管内的脑脊液液面随呼吸上下波动；引流管与脑室不相通时，手术当日引流管与穿刺点平行，保持颅内压平衡，待患者适应后将引流管低于血肿穿刺点10~15 cm。引流管装置始终保持密闭、无菌、通畅，各连接口衔接牢固，引流袋不可高于头部，以防引流物反流；引流管妥善固定，防止受压、扭曲或脱出。护士应随时检查引流管的正确位置，尤其在协助患者翻身或进行各项操作后。一旦引流管脱出，应立即用无菌纱布覆盖创口并协助医生处理。每日由近颅端向外挤压引流管数次，以防阻塞，切勿将引流管内的液体挤压回颅内，以避免造成颅内感染。引流袋每日更换一次，更换时严格无菌操作；严密观察引流液的量、颜色、性质及引流的速度；引流管口的敷料保持清洁干燥，若有渗出及时更换。
2.3 PICC 及中心静脉置管的护理
2.3.1 预防感染的护理 置管时严格无菌操作，每周更换敷贴两次，并给予0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，更换过程中密切观察穿刺点周围的皮肤情况；出现潮湿、污染或局部红肿、渗出时及时更换，保持局部清洁、干燥。出现感染征像时及时拔管并选取导管尖端做细菌培养。
2.3.2 预防堵管的护理 输液过程中防止输注通路受压、打折或输液器与可来福接头处脱开而造成导管内血液凝固导致堵塞；及时更换下步液体，避免液体输空。掌握正确的冲管、封管技术，液体输完后及时用0.04%肝素钠盐水6~8 min封管。
2.3.3 预防脱管的护理 置管时妥善固定导管，记录导管内置外露的长度，每班做好交接班，每次输液时应严格检查，确保导管在血管内。
2.3.4 预防空气栓塞 由于导管直接位于上腔静脉入口，输液接管时必须排尽空气再连接，保持导管的连续性和完整性，及时更换液体，防止液体输空。
2.4 胸腔引流管的护理
2.4.1 确保引流管妥善固定、密闭、通畅 保持适当的体位，将胸腔引流管与引流瓶妥善固定，保证引流管的胸腔端出口到水面的垂直距离大于60 cm,引流瓶出口在液面下3~4 cm；引流管通畅时，水封瓶内的玻璃管水柱会随呼吸运动而上下波动，如波动停止，提示引流管堵塞；应定时以双手向下挤压引流管，既可促进引流有可以防止引流管堵塞，一般情况下每2小时挤压一次。
2.4.2 严密观察引流液的色、量、黏粘度 一般情况下，术后当天的引流液较多，淡红色、质稀薄，以后每日递减。若每小时引流液逐渐增多且颜色鲜红、质粘稠，应警惕有出血的可能。
2.4.3 预防上行性胸腔感染 严格遵守无菌操作，选用一次性闭式引流瓶，瓶内盛装无菌蒸馏水；引流瓶每3天更换一次；引流管内的液体不可倒流，搬动患者或更换引流瓶时必须在引流管上方夹管；引流管不得有血凝块滞留；引流管口的敷料每2天更换一次，如有污染或被分泌物浸湿，应及时更换。
2.5 胃管的护理
2.5.1 妥善固定，定时检查固定是否牢固，在管道进入鼻腔处做好标记以识别有无脱出。避免胃管扭曲、折叠、受压。
2.5.2 定时冲洗胃管，输注营养液及特殊用药前后用20~30 ml温开水冲洗，持续管饲时应每间隔4 h冲洗一次。
2.5.3 鼻饲前采取半卧位，抬高床头30~45°，减少胃食管反流后误吸；每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内并抽吸胃液，观察其性质及残留液的多少，如果大于100 ml应暂停或减少注入。鼻饲量不可过多，每次小于300 ml，进食30 ml内尽量避免拍背、吸痰等操作。
2.5.4 长期鼻饲者每周更换胃管一次，从另一侧鼻孔插入；每日进行口腔护理2次。
2.6 留置尿管的护理
留置导尿时应妥善固定尿管，储尿袋应置于膀胱水平以下，防止尿液反流；定时排尿，每2~4小时一次；记录观察尿液的颜色、量、性质，应用生理盐水每周膀胱冲洗2次，同时更换集尿袋；每日行尿道口周围清洁消毒2次，每周更换尿管1次。
2.7 吸氧管的护理
面罩给氧者，使用一次性面罩，每日清洁消毒面罩一次；鼻导管给氧者，每日更换鼻导管一次；每日更换湿化瓶及其内的蒸馏水；每日清洁患者的鼻腔。根据患者呼吸困难程度及病情需要调节氧流量，一般2~4 L/min，密切观察氧疗效果；气管切开患者吸氧时，将鼻导管连接氧气管再送入气管套管内口即可。要保证氧气吸入的有效浓度，达到改善缺氧的目的。
3 总结
留置导管在危重患者的抢救方面应用较多，建立良好有效的管道是抢救患者成功的关键，导管留置时间的长短、导管的正确维护与使用，为治疗与护理带来极大的方便，提高了抢救成功率。为保证导管的正确使用，提高导管的使用时间，保证导管的使用安全，减少并发症的发生，护理人员的无菌操作与导管护理至关重要。
参 考 文 献
[1] 蔡萍，徐爱国，刘淑俊.呼吸机管道更换时间的临床观察.中国误诊学杂志，2006，6(22)：43604361.
[2] 刘考，乔筱玲，张立峰.肝移植术后患者的口腔护理方法的探讨.护理学杂志，2005，20(24)：16., 百拇医药(于秋梅)
【关键词】
ICU；危重患者；留置导管；护理
ICU是危重患者集中救治的场所，由于疾病救治的需要，危重患者常需留置各种导管，留置导管的正确维护与使用，为治疗与护理带来极大的方便，提高了抢救成功率。为保证导管的正确使用，必须做好导管的护理。我院ICU于2009年11月至2010年12月共收治危重患者63例。其留置导管的护理报告如下。
1 临床资料
63例中，男32例、女31例，年龄28~85岁，平均53岁。脑出血27例，脑梗死23例，心肌梗死2例，肺心病3例，高位截瘫1例，运动神经元病1例，一氧化碳中毒1例，ARDS 2例，格林巴利1例，有机磷中毒2例，患者在ICU治疗期间，应病情需要，留置各种导管，其中气管插管20例，气管切开12例，引流管8例，胃管58例，吸氧管63例，尿管58例。
2 留置导管的护理
2.1 气管插管或气管切开行机械通气的护理
2.1.1 呼吸指标监测
根据患者的病情及体重等设定呼吸机的相关参数，并监测经皮血氧饱和度和血气分析，根据监测结果及时调整呼吸机工作参数，正确实施机械通气。
2.1.2 牢固固定气管插管或气管切开套管，并做好标记，防止移位或意外脱出，定时检查呼吸管路，保证机械通气的有效性。
2.1.3 有效清除呼吸道分泌物 如发现患者出现缺氧症状，如烦躁不安、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降、咳嗽、有痰鸣音，即为吸痰指症；吸痰时严格无菌操作，每次均需更换吸痰管，每次吸痰前先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管绝对不可再吸气道内的分泌物，以防止污染气管。每次吸痰不超过15 s，防止吸痰时间过长造成血氧饱和度下降，在吸痰前后给予3 min纯氧吸入。使用电动吸引器前要检查负压吸引器，吸引时压力不超过0.06 mpa。
2.1.4 机械通气时气道的通畅与湿化 机械通气时经常检查气管插管插入的深度及导管固定是否妥当，保持呼吸机管道紧闭、通畅。呼吸机管道特别是与气管导管连接处要始终低于气道口，及时倾倒储液瓶内的冷凝液，防止吸入气管内冷凝液；将呼吸机湿化器水温调至35℃左右，吸入气体维持在32℃~35℃，使其湿度达到60%~70%，湿化罐内需加无菌蒸馏水。及时清洗消毒呼吸机管道及接头，更换呼吸机管道每周一次[1]，避免频繁更换管道增加脱机次数造成缺氧和污染；管道污染时随时更换。痰液黏稠时可行气道内注入湿化液3~5 min进行湿化。
2.1.5 无机械通气时的气道湿化 对于停止机械通气而使用气管插管或气管套管内吸氧的患者，将一次性吸氧管插入气管插管或气管套管内；气道湿化采用微量泵持续气道内滴注，即将50 min注射器连接静脉延长管插入套管内壁5 cm，并固定在氧气管的正下方，气流可再次冲散湿化液，泵入速度控制在5~8 ml/h，根据患者的痰液情况进行调整；必要时再配合雾化吸入。
2.1.6 气囊管理 导管气囊充气不宜过多，宜采用低压气囊，采用“最小漏气技术”即每次少量充气直到不能闻及呼吸时气囊周围漏气声为止，再从气囊中慢慢抽出0.2~0.3 min气体，直至每次机械通气吸气高峰到来时有微量气体从气囊周围逸出而呼吸机又不报警显示管道漏气。应不定时进行气囊放气，气囊放气时先行气管内吸痰再行口咽部吸痰，放气后换一根吸痰管再次吸尽气管内分泌物。
2.1.7 气管插管的口腔护理 行口腔护理前检查气囊压力，每天更换牙垫，操作时注意气管导管在口腔外的标记，防止导管移位，除行常规的口腔护理外同时进行口腔冲洗，以彻底清洁口腔；具体方法如下：由2人协作完成，分别位于患者头胸两侧，将气管导管气囊充足气体后测量气管插管的长度，右侧操作者用负压吸引器吸尽患者口腔的分泌物，另一操作者用注射器吸入漱口水从一侧口角缓慢注入冲洗牙齿、牙龈、舌体、颊部，同时右侧操作者从另一侧口角吸出冲洗液[2]。
2.1.8 气管切开部位换药每日两次，血迹或痰液污染时随时更换。
2.2 头部引流管的护理
一般为脑出血术后放置。引流管与脑室相通时，引流管内有脑脊液流出，引流管最高点固定在穿刺点上10~15 cm开放引流，引流管内的脑脊液液面随呼吸上下波动；引流管与脑室不相通时，手术当日引流管与穿刺点平行，保持颅内压平衡，待患者适应后将引流管低于血肿穿刺点10~15 cm。引流管装置始终保持密闭、无菌、通畅，各连接口衔接牢固，引流袋不可高于头部，以防引流物反流；引流管妥善固定，防止受压、扭曲或脱出。护士应随时检查引流管的正确位置，尤其在协助患者翻身或进行各项操作后。一旦引流管脱出，应立即用无菌纱布覆盖创口并协助医生处理。每日由近颅端向外挤压引流管数次，以防阻塞，切勿将引流管内的液体挤压回颅内，以避免造成颅内感染。引流袋每日更换一次，更换时严格无菌操作；严密观察引流液的量、颜色、性质及引流的速度；引流管口的敷料保持清洁干燥，若有渗出及时更换。
2.3 PICC 及中心静脉置管的护理
2.3.1 预防感染的护理 置管时严格无菌操作，每周更换敷贴两次，并给予0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，更换过程中密切观察穿刺点周围的皮肤情况；出现潮湿、污染或局部红肿、渗出时及时更换，保持局部清洁、干燥。出现感染征像时及时拔管并选取导管尖端做细菌培养。
2.3.2 预防堵管的护理 输液过程中防止输注通路受压、打折或输液器与可来福接头处脱开而造成导管内血液凝固导致堵塞；及时更换下步液体，避免液体输空。掌握正确的冲管、封管技术，液体输完后及时用0.04%肝素钠盐水6~8 min封管。
2.3.3 预防脱管的护理 置管时妥善固定导管，记录导管内置外露的长度，每班做好交接班，每次输液时应严格检查，确保导管在血管内。
2.3.4 预防空气栓塞 由于导管直接位于上腔静脉入口，输液接管时必须排尽空气再连接，保持导管的连续性和完整性，及时更换液体，防止液体输空。
2.4 胸腔引流管的护理
2.4.1 确保引流管妥善固定、密闭、通畅 保持适当的体位，将胸腔引流管与引流瓶妥善固定，保证引流管的胸腔端出口到水面的垂直距离大于60 cm,引流瓶出口在液面下3~4 cm；引流管通畅时，水封瓶内的玻璃管水柱会随呼吸运动而上下波动，如波动停止，提示引流管堵塞；应定时以双手向下挤压引流管，既可促进引流有可以防止引流管堵塞，一般情况下每2小时挤压一次。
2.4.2 严密观察引流液的色、量、黏粘度 一般情况下，术后当天的引流液较多，淡红色、质稀薄，以后每日递减。若每小时引流液逐渐增多且颜色鲜红、质粘稠，应警惕有出血的可能。
2.4.3 预防上行性胸腔感染 严格遵守无菌操作，选用一次性闭式引流瓶，瓶内盛装无菌蒸馏水；引流瓶每3天更换一次；引流管内的液体不可倒流，搬动患者或更换引流瓶时必须在引流管上方夹管；引流管不得有血凝块滞留；引流管口的敷料每2天更换一次，如有污染或被分泌物浸湿，应及时更换。
2.5 胃管的护理
2.5.1 妥善固定，定时检查固定是否牢固，在管道进入鼻腔处做好标记以识别有无脱出。避免胃管扭曲、折叠、受压。
2.5.2 定时冲洗胃管，输注营养液及特殊用药前后用20~30 ml温开水冲洗，持续管饲时应每间隔4 h冲洗一次。
2.5.3 鼻饲前采取半卧位，抬高床头30~45°，减少胃食管反流后误吸；每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内并抽吸胃液，观察其性质及残留液的多少，如果大于100 ml应暂停或减少注入。鼻饲量不可过多，每次小于300 ml，进食30 ml内尽量避免拍背、吸痰等操作。
2.5.4 长期鼻饲者每周更换胃管一次，从另一侧鼻孔插入；每日进行口腔护理2次。
2.6 留置尿管的护理
留置导尿时应妥善固定尿管，储尿袋应置于膀胱水平以下，防止尿液反流；定时排尿，每2~4小时一次；记录观察尿液的颜色、量、性质，应用生理盐水每周膀胱冲洗2次，同时更换集尿袋；每日行尿道口周围清洁消毒2次，每周更换尿管1次。
2.7 吸氧管的护理
面罩给氧者，使用一次性面罩，每日清洁消毒面罩一次；鼻导管给氧者，每日更换鼻导管一次；每日更换湿化瓶及其内的蒸馏水；每日清洁患者的鼻腔。根据患者呼吸困难程度及病情需要调节氧流量，一般2~4 L/min，密切观察氧疗效果；气管切开患者吸氧时，将鼻导管连接氧气管再送入气管套管内口即可。要保证氧气吸入的有效浓度，达到改善缺氧的目的。
3 总结
留置导管在危重患者的抢救方面应用较多，建立良好有效的管道是抢救患者成功的关键，导管留置时间的长短、导管的正确维护与使用，为治疗与护理带来极大的方便，提高了抢救成功率。为保证导管的正确使用，提高导管的使用时间，保证导管的使用安全，减少并发症的发生，护理人员的无菌操作与导管护理至关重要。
参 考 文 献
[1] 蔡萍，徐爱国，刘淑俊.呼吸机管道更换时间的临床观察.中国误诊学杂志，2006，6(22)：43604361.
[2] 刘考，乔筱玲，张立峰.肝移植术后患者的口腔护理方法的探讨.护理学杂志，2005，20(24)：16., 百拇医药(于秋梅)