原发性肝癌的治疗现状(1)
【摘要】 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，治疗方面目前仍是以手术治疗为主的综合治疗模式，但术后5年复发率仍较高，而且很多患者就诊时已失去手术机会。近年在非手术治疗方面取得可喜的进展，很多方法可以延长寿命，改善生活质量。该文对原发性肝癌的治疗现状作一综述。
【关键词】
原发性肝癌；治疗；现状
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，治疗方面目前仍然是以外科手术治疗为主的综合治疗模式。外科手术目前仍被认为是最有效且有根治可能的治疗手段，但很多患者就诊时已失去手术治疗的机会，而且手术后5年复发率亦较高。因而，非手术治疗在医学界亦得到相当的重视，近年在很多非手术治疗方面取得可喜的进展。现将原发性肝癌的治疗现状作一综述。
1 手术治疗
目前公认，对于癌肿直径小于或等于3 cm的小肝癌，手术切除是可使患者获得长期生存的重要治疗方法，手术方式包括规则性肝叶切除、肝段切除或局部切除、肝移植术等手术方式。复旦大学肝癌研究所1068例小肝癌切除后5年生存率为62.7%，10年生存率46.3%[1]。直径大于5 cm的大肝癌，因常合并肝硬化，肝功能储备差，术后肝容量小等，无论在手术难度或是手术危险性均远大于小肝癌的手术治疗。但近年来，随着手术技术进步，大肝癌手术切除率不断提高，包括一些10 cm甚至15 cm以上的特大肝癌都可能Ⅰ期切除。此类手术的死亡率及并发症已降至最低，治疗效果也不断得到改善。元云飞等[2]对173例巨大肝癌患者的病例资料进行分析，结果术后3、5和10年累积生存率分别为31.9%、21.8%和8.3%。但有些巨大肝癌无法Ⅰ期切除，可术前行经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)，肝动脉栓塞化疗(HACE)，肝动脉结扎(HAL)，局部冷冻等综合治疗方法，使癌肿缩小后进行Ⅱ期手术治疗。复旦大学肝癌研究所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率56.5%，疗效与小肝癌根性切除后相类似[3]。但可切除的肝癌，应首选Ⅰ期手术切除，不必待TACE后再手术，术前TACE并不能延长患者生存期。对于肝细胞肝癌合并门静脉癌栓，估计能手术切除的病例可进行肝癌切除加门静脉取栓术加术后TACE或术中肝动脉置管(HAI)和/或门静脉置管(PVI)等积极、综合的方法治疗，有望能延长生存期。樊嘉等[4]将术前估计可切除的门静脉癌栓患者分成4组：保守治疗组、化疗组、手术切除组、手术切除加化疗组(术后TACE或HAI和/或PVI)，结果发现手术切除加化疗组中位生存时间明显高于其他三组(P<0.05)。肝移植术亦应用于肝癌的治疗，从理论上讲，肝移植是治疗肝癌的根治性方式，但目前国内尚无统一的标准，中华外科学会肝胆外科学会组推荐采用国际上广泛应用的Milam标准或UCFS标准[5]。复旦大学肝癌研究所在UCSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制, 提出一个肝癌肝移植适应证新标准(上海复旦标准)[6]：单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5 cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管(包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉)侵犯、淋巴结转移及肝外转移。但也有肝癌切除术后复发进行肝移植的研究，杨宁等[7]通过对肝癌切除术后复发12例(复发组)与移植前未接授手术治疗47例(对照组)进行比较，两组无瘤期时间及1、2年存活率差导无显暑性意义，认为肝移植是肝癌切除术后复发患者的有效治疗方法，但同时适应证的选择非常关键。
, 百拇医药
2 化疗
对于可以手术治疗的患者，应优先选用手术治疗，然而在临床工作中，80%原发性肝癌在确诊是已存在肝内播散、远处转移或伴严重的肝硬化，不能手术治疗。此时，系统性化疗在内的非手术疗法可以提高患者的生活质量或延长生存期。全身性化疗由于其副作用大，效果不理想，临床应用受限。目前以局部化疗常用，包括经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)，手术肝动脉置管(HAI)和/或门静脉置管(PVI)化疗，腹腔化疗等。单药化疗包括蒽环类抗瘤药、氟尿嘧啶类、喜树碱、铂类、吉西他滨等，但疗效不高，副作用大，现在一般不提倡单独应用。目前多采用联合化疗方案。如以ADM(EADM)和/或PDD为基础的联合方案；以EADM、PDD和5FU组成的ECF方案；还有以LOHP为主的联合方案如XELOX方案[8]及GDMOX方案[9]等。
3 放射治疗
3.1 体部伽马刀 伽玛刀是立体定向多源旋转聚焦原理治疗肿瘤的大型放疗设备，就一种融合现代计算机技术和外科技术于一体的治疗性设备，它将钴60发出的伽玛射线几何聚焦，集中射于病灶，一次性、致死性的摧毁靶点内组织，而射线经过人体正常组织几乎无伤害，并且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织分界非常明显。康静波等[10]采用伽玛刀对肝癌进行治疗治疗后3个月总的有效率为81.0%(123/152),6个月总的局部控制率及生存率分别为63.2%(96/152)、66.5%(101/152)；1年总的局部控制率及生存率分别为39.4%(37/94)、41.5%(39/94)。
, 百拇医药
3.2 X刀立体定向放射治疗 X刀是继伽玛刀之后迅速发展起来的立体定向放射治疗技术，这种放疗系统由高精度立体定向系统、直线加速器、准直器、CT，并在电子计算机帮助下，利用电子直线加速器产生的高能X线，通过采用高精度立体定位，三维治疗计划和在直线加速器上进行非共面多轨迹等中心旋转照等技术相结合，实现多野、多集束照射病变，集中照射靶点，使肿瘤病灶受到致死性高剂量照射，而周围组织受量很小，从而获得彻底损毁肿瘤病灶又不伤及相邻正常组织的效果。不能或不愿手术的较小肝癌为其适应证。此外对于相对局限的腹膜后淋巴结，不能手术和化疗无效的盆腔局部病变也可应用立体定向放疗。朱启峰[11]从1999年8月至2001年12月采用X刀治疗肝癌患者40例(11例原发肝癌,29例肝转移癌),采用6~7个照射野进行照射,90%剂量线包括计划靶区(PTV),每周三次,每次5~9Gy(平均7Gy),总剂量从25~50Gy(平均402Gy)。结果 在所有的患者中,症状不同程度减轻,CR 32.5%、PR 45%、NC 12.5%、PD 10%,在12个月的随访中,3、6、9、12个月生存率分别为95%、67.5%、45%和275.%。
, 百拇医药
3.3 放射粒子125I植入治疗 是一种将125I放射源植入肿瘤内部，让其持续释放出射线以摧毁肿瘤的治疗手段。每个125I粒子就像一个小太阳，其中心附近的射线最强，可最大限度降低对正常组织的损伤。夏栋等利用超声引导下对17例肝癌行125I粒子植入治疗，结果所有患者临床症状得到不同程度的改善，术后复查见瘤体明显缩小，认为放射性粒子植入在肝癌治疗中有较高的应用价值，增加了中晚期肝癌的有效治疗手段[12]。
3.4 三维适形放疗(3dCRT) 是依靠CT、MRI或PET等影像技术及先进的计算机三维治疗计划系，使放疗的高剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状相一致，使体内放射线的剂量主要集中在肿瘤区内，周围正常组织公受到很小的剂量照射。孙广辉等[13]采用X刀立体定向放射系统,CT扫描定位治疗原发性肝癌。结果所有病例随访3~36个月,全部病例临床症状均有明显改善,病体缩小5%~100%。, 百拇医药(张良清 高海鸿)
【关键词】
原发性肝癌；治疗；现状
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，治疗方面目前仍然是以外科手术治疗为主的综合治疗模式。外科手术目前仍被认为是最有效且有根治可能的治疗手段，但很多患者就诊时已失去手术治疗的机会，而且手术后5年复发率亦较高。因而，非手术治疗在医学界亦得到相当的重视，近年在很多非手术治疗方面取得可喜的进展。现将原发性肝癌的治疗现状作一综述。
1 手术治疗
目前公认，对于癌肿直径小于或等于3 cm的小肝癌，手术切除是可使患者获得长期生存的重要治疗方法，手术方式包括规则性肝叶切除、肝段切除或局部切除、肝移植术等手术方式。复旦大学肝癌研究所1068例小肝癌切除后5年生存率为62.7%，10年生存率46.3%[1]。直径大于5 cm的大肝癌，因常合并肝硬化，肝功能储备差，术后肝容量小等，无论在手术难度或是手术危险性均远大于小肝癌的手术治疗。但近年来，随着手术技术进步，大肝癌手术切除率不断提高，包括一些10 cm甚至15 cm以上的特大肝癌都可能Ⅰ期切除。此类手术的死亡率及并发症已降至最低，治疗效果也不断得到改善。元云飞等[2]对173例巨大肝癌患者的病例资料进行分析，结果术后3、5和10年累积生存率分别为31.9%、21.8%和8.3%。但有些巨大肝癌无法Ⅰ期切除，可术前行经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)，肝动脉栓塞化疗(HACE)，肝动脉结扎(HAL)，局部冷冻等综合治疗方法，使癌肿缩小后进行Ⅱ期手术治疗。复旦大学肝癌研究所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率56.5%，疗效与小肝癌根性切除后相类似[3]。但可切除的肝癌，应首选Ⅰ期手术切除，不必待TACE后再手术，术前TACE并不能延长患者生存期。对于肝细胞肝癌合并门静脉癌栓，估计能手术切除的病例可进行肝癌切除加门静脉取栓术加术后TACE或术中肝动脉置管(HAI)和/或门静脉置管(PVI)等积极、综合的方法治疗，有望能延长生存期。樊嘉等[4]将术前估计可切除的门静脉癌栓患者分成4组：保守治疗组、化疗组、手术切除组、手术切除加化疗组(术后TACE或HAI和/或PVI)，结果发现手术切除加化疗组中位生存时间明显高于其他三组(P<0.05)。肝移植术亦应用于肝癌的治疗，从理论上讲，肝移植是治疗肝癌的根治性方式，但目前国内尚无统一的标准，中华外科学会肝胆外科学会组推荐采用国际上广泛应用的Milam标准或UCFS标准[5]。复旦大学肝癌研究所在UCSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制, 提出一个肝癌肝移植适应证新标准(上海复旦标准)[6]：单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5 cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管(包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉)侵犯、淋巴结转移及肝外转移。但也有肝癌切除术后复发进行肝移植的研究，杨宁等[7]通过对肝癌切除术后复发12例(复发组)与移植前未接授手术治疗47例(对照组)进行比较，两组无瘤期时间及1、2年存活率差导无显暑性意义，认为肝移植是肝癌切除术后复发患者的有效治疗方法，但同时适应证的选择非常关键。
, 百拇医药
2 化疗
对于可以手术治疗的患者，应优先选用手术治疗，然而在临床工作中，80%原发性肝癌在确诊是已存在肝内播散、远处转移或伴严重的肝硬化，不能手术治疗。此时，系统性化疗在内的非手术疗法可以提高患者的生活质量或延长生存期。全身性化疗由于其副作用大，效果不理想，临床应用受限。目前以局部化疗常用，包括经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)，手术肝动脉置管(HAI)和/或门静脉置管(PVI)化疗，腹腔化疗等。单药化疗包括蒽环类抗瘤药、氟尿嘧啶类、喜树碱、铂类、吉西他滨等，但疗效不高，副作用大，现在一般不提倡单独应用。目前多采用联合化疗方案。如以ADM(EADM)和/或PDD为基础的联合方案；以EADM、PDD和5FU组成的ECF方案；还有以LOHP为主的联合方案如XELOX方案[8]及GDMOX方案[9]等。
3 放射治疗
3.1 体部伽马刀 伽玛刀是立体定向多源旋转聚焦原理治疗肿瘤的大型放疗设备，就一种融合现代计算机技术和外科技术于一体的治疗性设备，它将钴60发出的伽玛射线几何聚焦，集中射于病灶，一次性、致死性的摧毁靶点内组织，而射线经过人体正常组织几乎无伤害，并且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织分界非常明显。康静波等[10]采用伽玛刀对肝癌进行治疗治疗后3个月总的有效率为81.0%(123/152),6个月总的局部控制率及生存率分别为63.2%(96/152)、66.5%(101/152)；1年总的局部控制率及生存率分别为39.4%(37/94)、41.5%(39/94)。
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3.2 X刀立体定向放射治疗 X刀是继伽玛刀之后迅速发展起来的立体定向放射治疗技术，这种放疗系统由高精度立体定向系统、直线加速器、准直器、CT，并在电子计算机帮助下，利用电子直线加速器产生的高能X线，通过采用高精度立体定位，三维治疗计划和在直线加速器上进行非共面多轨迹等中心旋转照等技术相结合，实现多野、多集束照射病变，集中照射靶点，使肿瘤病灶受到致死性高剂量照射，而周围组织受量很小，从而获得彻底损毁肿瘤病灶又不伤及相邻正常组织的效果。不能或不愿手术的较小肝癌为其适应证。此外对于相对局限的腹膜后淋巴结，不能手术和化疗无效的盆腔局部病变也可应用立体定向放疗。朱启峰[11]从1999年8月至2001年12月采用X刀治疗肝癌患者40例(11例原发肝癌,29例肝转移癌),采用6~7个照射野进行照射,90%剂量线包括计划靶区(PTV),每周三次,每次5~9Gy(平均7Gy),总剂量从25~50Gy(平均402Gy)。结果 在所有的患者中,症状不同程度减轻,CR 32.5%、PR 45%、NC 12.5%、PD 10%,在12个月的随访中,3、6、9、12个月生存率分别为95%、67.5%、45%和275.%。
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3.3 放射粒子125I植入治疗 是一种将125I放射源植入肿瘤内部，让其持续释放出射线以摧毁肿瘤的治疗手段。每个125I粒子就像一个小太阳，其中心附近的射线最强，可最大限度降低对正常组织的损伤。夏栋等利用超声引导下对17例肝癌行125I粒子植入治疗，结果所有患者临床症状得到不同程度的改善，术后复查见瘤体明显缩小，认为放射性粒子植入在肝癌治疗中有较高的应用价值，增加了中晚期肝癌的有效治疗手段[12]。
3.4 三维适形放疗(3dCRT) 是依靠CT、MRI或PET等影像技术及先进的计算机三维治疗计划系，使放疗的高剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状相一致，使体内放射线的剂量主要集中在肿瘤区内，周围正常组织公受到很小的剂量照射。孙广辉等[13]采用X刀立体定向放射系统,CT扫描定位治疗原发性肝癌。结果所有病例随访3~36个月,全部病例临床症状均有明显改善,病体缩小5%~100%。, 百拇医药(张良清 高海鸿)