脑血管造影术的并发症临床分析(2)
312 腹膜后血肿 因穿刺点过高或导丝、导管损伤动脉的后壁，血液进入腹腔，少量出血可以保守治疗，合并大量出血可危及生命，需要积极治疗，在维持生命体征同时可紧急行对侧插管造影，发现活动性出血，可采用球囊压迫止血、安置带膜支架以及手术处理等方式积极治疗。预防：穿刺部位不要过高，选择在腹股沟韧带下15~2 cm股动脉搏动最明显处，进针角度与皮肤呈30°~45°；可采用改良的Seldinger穿刺技术[6],只穿刺动脉的前壁。
313 股动脉或髂动脉血管夹层形成 因操作者经验不足，穿刺时穿刺针、导丝或导管头端进入内膜下，致血管内膜损伤，剥离并夹层形成。因股动脉及髂动脉形成的多为顺行夹层，一般可自愈。预防：操作时动作轻柔，在感觉进导丝、导管前进有阻力时，不要强行继续操作，立即退回重新进管或者在透视下再进。
32 造影期相关并发症
在穿刺置鞘成功后，置入造影导管及导丝后造影期间发生的相关并发症。有血管痉挛、缺血性脑卒中、造影剂过敏反应[7]、血管穿孔或血管壁撕裂、动脉血管夹层、导管打折等并发症。
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321 血管痉挛 本组发生3例脑血管痉挛的患者，及时处理后无不良反应，预后较好。造影过程中导管、导丝对血管壁的机械刺激，以及注射造影剂时对血管壁的理化影响，导丝、导管进入过深、在血管内停留时间太长等均可导致局部及远端的血管发生痉挛，在造影影像中多表现为局部的新发狭窄改变，一般是可逆的，在退回导管导丝后及局部推注罂粟碱等解痉药物后得到改善。
322 缺血性脑卒中(血栓形成或栓塞) 此类并发症发生率较小，可能由于血液高凝状态、血管壁斑块脱落、导管壁上血栓形成、血管内血栓形成等原因而导致，也有少部分是由于气栓造成的。作者在进修学习时，遇见1例患者在造影时发生一侧颈内动脉完全闭塞，所幸患者前后循环代偿非常好，并无神经功能障碍。本类并发症一旦出现，可能造成严重的后果，导致永久的神经功能损害，甚至危机生命。预防：术前充分评估患者的全身情况；常规使用5F造影管，合理选用不同类型导管；造影时全身肝素化；建立持续冲洗系统，操作中注意排气，掌握“半月至半月”技术；逐级造影，发现血管狭窄、斑块征象或过于迂曲等情况，酌情在近端造影，慎重选择性造影，先进导丝再进导管，切忌粗暴动作[8]。
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323 造影剂过敏反应 包括造影剂的过敏反应和造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)。本组有3例患者在推注造影剂后出现恶心、呕吐及皮疹等即刻反应，处理后症状缓解。近年也有一些造影后肾功能损害的报道。我们常规使用泛影葡胺做碘过敏试验，与实际运用造影剂不一致；更换另外的造影剂后未发生类似反应，考虑与部分造影剂的生产工艺有一定关系。预防：术前必须做碘过敏试验，尽量使用非离子型造影剂，尽量减少造影剂使用量。一旦发生造影剂过敏反应，立即停止当前的造影剂，给予激素及抗组胺类药物，大多数患者预后良好。术前补液水化治疗，术后早发现、早治疗，能够改善造影剂肾病(CIN)患者的预后[9]。
324 动脉血管夹层 主要是弓上动脉血管夹层形成，一旦形成，可造成血管狭窄及血管堵塞，评估代偿，必要时须进一步安置支架及抗凝等处置。主动脉弓夹层，需控制性降压及请胸心外科协助处理。
325 导管打折 在造影过程中由于盲目进导管，过度旋转导管以及导管过软等诸多原因，可能导致导管打折，进退导管困难。有时可导丝辅助，细心进退及捻转导管帮助理顺导管。33 造影后期相关并发症
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在各支目标血管造影完成后发生的相关并发症，主要有迷走发射、皮质盲、鱼精蛋白过敏、下肢循环障碍及股动脉血栓形成等。本组患者出现1例下肢循环障碍，考虑为过度压迫所致，缓解压迫后体征好转。其他如迷走发射，皮质盲等目前机制还不是很清楚，发生后可予密切观察以及对症支持治疗。
34 其他 本组出现1例造影术后一过性偏瘫患者，予以升压，解痉等处置后好转，考虑与患者紧张、术后一过性的低血压及脑血管痉挛等因素有关。其他还有报道术中心慌、胸闷、血压下降、恶心、呕吐等表现的。大部分是因为情绪紧张、疼痛、长时间卧床，导管及造影剂刺激等原因，给予心理安慰，吸氧，帮助患者分散注意力，嘱深呼吸运动等后得以改善。综上，脑血管造影术(DSA)是一种必要的有创检查，由于当前技术、设备及器械等诸多原因，还具有一定的风险性，但是只要按原则仔细进行操作，其并发症发生率是很低的，是一种安全的脑血管疾病检查方式。据报道，由神经介入专家进行的脑血管造影，并发症发生率约030%[10]。随着这门技术的不断提高，及相关硬件的改进，会更加安全可靠。
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参考文献
[1] 马廉亭，潘力脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准中国现代神经疾病杂志，2007，7(5)：413415.
[2] 刘新峰脑血管病介入治疗学北京：人民卫生出版社,2006：325.
[3] Kaufmann TJ, huston J, Mandrekar JN, et al Complications of diagnostic cerebral angiography：evaluation of 19826 consecutive patients Radiology,2007,243 (3)：812819.
[4] 中华医学会神经外科分会，中国医师协会神经外科分会，中国医师协会神经内科分会介入神经放射诊断治疗规范(修订稿)中国脑血管病杂志，2005，2(8)：381384.
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[5] 赵燕民,朱凤水,李慎茂,等全脑血管造影术并发症的分析中国脑血管病杂志,2010,7(1)：1720.
[6] 崔新建，王兆欣，陈保伦,等血管内介入改良Seldinger技术股动脉指间定位法的研究与临床应用中国医学影像技术，2001，17(2)：190191.
[7] Shannon P, Billbao JM, Marotta T, et al Inadvertent foreign body embolization in diagnostic and therapeutic cerebral angiography American Journal of Neuroradiology, 2006，27(2)：278282.
[8] 李建华,李聪慧,左书浩,等脑血管造影术严重并发症的防治河北医药，2008，30(11)：17031704.
[9] 宣昶有,汪年松造影剂肾病的研究进展中国中西医结合肾病杂志，2009，10(2)：182185.
[10] Fifi JT,Meyers PM,Lavine SD,et al Complications of modern diagnostic cerebral angiography in an academic medical center Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2009, 20(4)：442447., 百拇医药(徐剑峰 曾令勇 蒋正方 吴贵强 宣绍成 李俊)
313 股动脉或髂动脉血管夹层形成 因操作者经验不足，穿刺时穿刺针、导丝或导管头端进入内膜下，致血管内膜损伤，剥离并夹层形成。因股动脉及髂动脉形成的多为顺行夹层，一般可自愈。预防：操作时动作轻柔，在感觉进导丝、导管前进有阻力时，不要强行继续操作，立即退回重新进管或者在透视下再进。
32 造影期相关并发症
在穿刺置鞘成功后，置入造影导管及导丝后造影期间发生的相关并发症。有血管痉挛、缺血性脑卒中、造影剂过敏反应[7]、血管穿孔或血管壁撕裂、动脉血管夹层、导管打折等并发症。
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321 血管痉挛 本组发生3例脑血管痉挛的患者，及时处理后无不良反应，预后较好。造影过程中导管、导丝对血管壁的机械刺激，以及注射造影剂时对血管壁的理化影响，导丝、导管进入过深、在血管内停留时间太长等均可导致局部及远端的血管发生痉挛，在造影影像中多表现为局部的新发狭窄改变，一般是可逆的，在退回导管导丝后及局部推注罂粟碱等解痉药物后得到改善。
322 缺血性脑卒中(血栓形成或栓塞) 此类并发症发生率较小，可能由于血液高凝状态、血管壁斑块脱落、导管壁上血栓形成、血管内血栓形成等原因而导致，也有少部分是由于气栓造成的。作者在进修学习时，遇见1例患者在造影时发生一侧颈内动脉完全闭塞，所幸患者前后循环代偿非常好，并无神经功能障碍。本类并发症一旦出现，可能造成严重的后果，导致永久的神经功能损害，甚至危机生命。预防：术前充分评估患者的全身情况；常规使用5F造影管，合理选用不同类型导管；造影时全身肝素化；建立持续冲洗系统，操作中注意排气，掌握“半月至半月”技术；逐级造影，发现血管狭窄、斑块征象或过于迂曲等情况，酌情在近端造影，慎重选择性造影，先进导丝再进导管，切忌粗暴动作[8]。
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323 造影剂过敏反应 包括造影剂的过敏反应和造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)。本组有3例患者在推注造影剂后出现恶心、呕吐及皮疹等即刻反应，处理后症状缓解。近年也有一些造影后肾功能损害的报道。我们常规使用泛影葡胺做碘过敏试验，与实际运用造影剂不一致；更换另外的造影剂后未发生类似反应，考虑与部分造影剂的生产工艺有一定关系。预防：术前必须做碘过敏试验，尽量使用非离子型造影剂，尽量减少造影剂使用量。一旦发生造影剂过敏反应，立即停止当前的造影剂，给予激素及抗组胺类药物，大多数患者预后良好。术前补液水化治疗，术后早发现、早治疗，能够改善造影剂肾病(CIN)患者的预后[9]。
324 动脉血管夹层 主要是弓上动脉血管夹层形成，一旦形成，可造成血管狭窄及血管堵塞，评估代偿，必要时须进一步安置支架及抗凝等处置。主动脉弓夹层，需控制性降压及请胸心外科协助处理。
325 导管打折 在造影过程中由于盲目进导管，过度旋转导管以及导管过软等诸多原因，可能导致导管打折，进退导管困难。有时可导丝辅助，细心进退及捻转导管帮助理顺导管。33 造影后期相关并发症
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在各支目标血管造影完成后发生的相关并发症，主要有迷走发射、皮质盲、鱼精蛋白过敏、下肢循环障碍及股动脉血栓形成等。本组患者出现1例下肢循环障碍，考虑为过度压迫所致，缓解压迫后体征好转。其他如迷走发射，皮质盲等目前机制还不是很清楚，发生后可予密切观察以及对症支持治疗。
34 其他 本组出现1例造影术后一过性偏瘫患者，予以升压，解痉等处置后好转，考虑与患者紧张、术后一过性的低血压及脑血管痉挛等因素有关。其他还有报道术中心慌、胸闷、血压下降、恶心、呕吐等表现的。大部分是因为情绪紧张、疼痛、长时间卧床，导管及造影剂刺激等原因，给予心理安慰，吸氧，帮助患者分散注意力，嘱深呼吸运动等后得以改善。综上，脑血管造影术(DSA)是一种必要的有创检查，由于当前技术、设备及器械等诸多原因，还具有一定的风险性，但是只要按原则仔细进行操作，其并发症发生率是很低的，是一种安全的脑血管疾病检查方式。据报道，由神经介入专家进行的脑血管造影，并发症发生率约030%[10]。随着这门技术的不断提高，及相关硬件的改进，会更加安全可靠。
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参考文献
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[10] Fifi JT,Meyers PM,Lavine SD,et al Complications of modern diagnostic cerebral angiography in an academic medical center Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2009, 20(4)：442447., 百拇医药(徐剑峰 曾令勇 蒋正方 吴贵强 宣绍成 李俊)