显微内窥镜下椎管减压椎间融合治疗腰椎失稳症近期疗效分析
【摘要】 目的 探讨显微内窥镜下椎管减压、椎间植骨融合治疗腰椎失稳症的临床疗效 方法 本组共48例，采用显微内窥镜下经椎板间隙入路椎管减压、植骨、椎问融合器置入融合治疗 结果 术后症状及体征均有不同程度缓解。优24例，良20例，可4例。术中、术后均无任何并发症发生 结论 该方法具有创伤小、早期疗效满意等优点，长期疗效需进一步随访观察。
【关键词】
腰椎失稳；显微内窥镜；手术治疗
退变性滑脱是指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移，进而出现神经功能障碍、严重畸形和致残性疼痛，特别是合并椎管狭窄症者常出现一些下肢症状或马尾症状。我院于2006年7月至2010年12月在显微内窥镜下微创治疗腰椎失稳症患者48例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组病例共48例，病程4个月至6年，平均25年，其中男20例，女28例，年龄42~72岁，平均56岁。术前临床表现均有活动后下腰部疼痛，间歇性跛行，步行距离10~800 m，平均300 m，采用White提出的腰椎失稳症诊断标准[1]作为病例入选标准，腰椎动力位X线片上测量相邻椎间水平移位≥4 mm，或角度变化≥11°,本组病例有双下肢症状者38例,有单下肢症状者10例，均为单节段失稳。全部病例行腰椎正侧位、左右侧斜位，前后屈伸位X线检查，提示椎体滑移不超过I度，常规CT扫描均存在中央管和(或)单侧或双侧神经根管不同程度的狭窄。其中L3/4 4例，L4/5 39例，L5/S1 5例。12 手术方法 所有患者均在全麻下手术，患者俯卧位于手术台“U”型胸腹垫上，为增加椎板间隙宽度，所有患者均采取屈髋屈膝各45°使腰椎平直，常规消毒铺巾，先用C型臂X线机定位病变椎体，无误后距棘突连线旁病变间隙症状重的一侧做一小切口，切开皮肤，皮下，显露至筋膜后将切口拉向棘突侧，纵行切开筋膜，此切口距棘突旁05~10 cm，钝性分离肌肉达椎板间隙表面，由小到大逐级插入扩张套管，建立稳定的工作通道，连接成像监视系统，冷光源，并调整焦距至视野清晰状态，显微内窥镜下将工作套管调整至椎板间隙及关节突关节内缘，再次C型臂X线机定位病变椎间隙，常规镜下开窗减压，切除肥厚的黄韧带，扩大狭窄神经根管、松解神经根，解除神经根的压迫，然后从棘突基底向对侧减压，以扩大中央椎管进行椎管减压，硬膜囊膨胀、恢复搏动，表示受压迫的硬膜囊已减压成功，退出成像监视系统及光源和套管。将皮肤切口拉向外侧，距棘突旁30~35 cm处再做一筋膜切口，钝性分离达关节突关节处，再次建立稳定的工作通道，连接成像监视系统，冷光源，显微内窥镜下用双极电凝及髓核钳清理关节突关节表面及其外侧表层软组织，C型臂X线机定下，于关节突关节外缘插入克氏针至椎间盘，用椎板咬骨钳咬除部分关节突关节外缘皮质，分别用剥离子、角度刮匙及解剖器分离软组织。紧帖关节突外缘显露椎间孔出口，用板状拉钩牵拉横突间组织，别向外上方及外下方剥离，此时便可显露椎间盘，常规切除髓核，再继续使用刮匙及专用绞刀清理残余髓核及软骨板，在原工作通道的基础上进一步扩张切口，使用自制的套管(直径26 mm)建立工作通道，将刚才镜下开窗减压，所得碎骨块制成骨粒用于椎间植骨，如植骨不够可选用同种异体骨植骨，以使植骨量足够，保证椎间融合，将制备好的碎骨粒用导入器推人椎间隙前方及两侧，选择高度12~14 mm，长度20~22 mm的椎间融合器，紧密嵌入，再次正侧位透视见融合器位置满意后，生理盐水冲洗切口，放置引流条，缝合切口。
13 术后处理
术后常规使用抗生素3~7 d，卧床休息，鼓励患者行双下肢股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈,直腿抬高等功能训练，24~48 h拔除引流条。2周后拆线。6周后佩带预先定做的支具下地活动。支具保护4个月。术后每3个月复查X线片1次，观察椎间融合器有无移位及融合情况。
2 结果
本组48例均顺利完成手术，术中无神经根、硬膜囊损伤，无感染等并发症。术后患者症状及体征均有不同程度缓解，随访6~18个月。平均12个月。按Macnab标准评价早期疗效[2]，本组：优24例，(优无腰腿痛、无活动受限)，良20例，(良，偶有腰或腿痛、不影响工作和生活)，可4例，(可，功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活)，优良率为916%。37例随访超过9个月的患者过伸过屈侧位X线片示椎体间无移位，均见椎间隙变模糊。
3 讨论
诊断腰椎失稳症常用的三个临床试验[3]：①不稳试验；②疼痛试验；③腰部断裂恐惧症，影像学检查可为腰椎失稳症提供直接的依据，椎间移位，退变性椎间隙变窄，动力片见椎体间移位4 mm以上，椎间孔狭小，结合临床表现诊断并无多大困难。腰椎失稳症保守治疗效果常不满意，目前被多数学者认可的是腰椎失稳常继发椎管狭窄，减压而不融合比减压+融合的远期效果差，椎间融合技术结合椎弓根钉内固定治疗腰椎失稳症，能恢复椎间高度，纠正椎间滑移，提高融合率，内固定可能导致过多的负荷集中在相邻节段，从而加速其退变，但对预后没有确定的改善，且增加了手术费用和并发症。如何能克服传统椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定术的弊端，又能实现椎管减压、椎间融合的目的。1997年Foley和Smithl研制出经后路椎板间显微内窥镜下椎间盘切除系统，经过十几年的临床应用与探索，在显微内窥镜辅助下进行减压与融合从技术角度看是可行的，有选择性椎管减压、椎间融合术，既可获得有效减压，又能重建节段性稳定，保留部分关节突关节，对相邻节段的稳定性影响小，对脊柱的稳定性有重要意义，故适应于腰椎失稳伴节段狭窄或I度以内退变性滑脱。
本术式镜下操作更方便，损伤小，不易造成神经根损伤。但操作中应注意：为了提高融合率，残余髓核及软骨板应尽可能清除干净，植骨量宜大些以利植骨融合，严格选择适应证，椎体间滑移大于I度者应视为禁忌证。
本组退行性腰椎失稳症病例的治疗实现了具有创伤小、早期效果好等优点，但时间尚短，仍需继续观察改进，该技术会进一步得以完善，成为一种安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1] White AAClinical Biomechanies of the SpinePhiladelphia，PA：Lippincott，2008:2345.
[2] kotilainen E Longterm outcome of patients suffering fromclinical instability after mierosu eal treatment of lumbar discherniation Acta Neuroehir,2008,150(2):120.
[3] Foley KT Microendoscopic discectomy.Techniquesin Neurosurgery，2007，13(4):301307., 百拇医药(曲小雨)
【关键词】
腰椎失稳；显微内窥镜；手术治疗
退变性滑脱是指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移，进而出现神经功能障碍、严重畸形和致残性疼痛，特别是合并椎管狭窄症者常出现一些下肢症状或马尾症状。我院于2006年7月至2010年12月在显微内窥镜下微创治疗腰椎失稳症患者48例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组病例共48例，病程4个月至6年，平均25年，其中男20例，女28例，年龄42~72岁，平均56岁。术前临床表现均有活动后下腰部疼痛，间歇性跛行，步行距离10~800 m，平均300 m，采用White提出的腰椎失稳症诊断标准[1]作为病例入选标准，腰椎动力位X线片上测量相邻椎间水平移位≥4 mm，或角度变化≥11°,本组病例有双下肢症状者38例,有单下肢症状者10例，均为单节段失稳。全部病例行腰椎正侧位、左右侧斜位，前后屈伸位X线检查，提示椎体滑移不超过I度，常规CT扫描均存在中央管和(或)单侧或双侧神经根管不同程度的狭窄。其中L3/4 4例，L4/5 39例，L5/S1 5例。12 手术方法 所有患者均在全麻下手术，患者俯卧位于手术台“U”型胸腹垫上，为增加椎板间隙宽度，所有患者均采取屈髋屈膝各45°使腰椎平直，常规消毒铺巾，先用C型臂X线机定位病变椎体，无误后距棘突连线旁病变间隙症状重的一侧做一小切口，切开皮肤，皮下，显露至筋膜后将切口拉向棘突侧，纵行切开筋膜，此切口距棘突旁05~10 cm，钝性分离肌肉达椎板间隙表面，由小到大逐级插入扩张套管，建立稳定的工作通道，连接成像监视系统，冷光源，并调整焦距至视野清晰状态，显微内窥镜下将工作套管调整至椎板间隙及关节突关节内缘，再次C型臂X线机定位病变椎间隙，常规镜下开窗减压，切除肥厚的黄韧带，扩大狭窄神经根管、松解神经根，解除神经根的压迫，然后从棘突基底向对侧减压，以扩大中央椎管进行椎管减压，硬膜囊膨胀、恢复搏动，表示受压迫的硬膜囊已减压成功，退出成像监视系统及光源和套管。将皮肤切口拉向外侧，距棘突旁30~35 cm处再做一筋膜切口，钝性分离达关节突关节处，再次建立稳定的工作通道，连接成像监视系统，冷光源，显微内窥镜下用双极电凝及髓核钳清理关节突关节表面及其外侧表层软组织，C型臂X线机定下，于关节突关节外缘插入克氏针至椎间盘，用椎板咬骨钳咬除部分关节突关节外缘皮质，分别用剥离子、角度刮匙及解剖器分离软组织。紧帖关节突外缘显露椎间孔出口，用板状拉钩牵拉横突间组织，别向外上方及外下方剥离，此时便可显露椎间盘，常规切除髓核，再继续使用刮匙及专用绞刀清理残余髓核及软骨板，在原工作通道的基础上进一步扩张切口，使用自制的套管(直径26 mm)建立工作通道，将刚才镜下开窗减压，所得碎骨块制成骨粒用于椎间植骨，如植骨不够可选用同种异体骨植骨，以使植骨量足够，保证椎间融合，将制备好的碎骨粒用导入器推人椎间隙前方及两侧，选择高度12~14 mm，长度20~22 mm的椎间融合器，紧密嵌入，再次正侧位透视见融合器位置满意后，生理盐水冲洗切口，放置引流条，缝合切口。
13 术后处理
术后常规使用抗生素3~7 d，卧床休息，鼓励患者行双下肢股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈,直腿抬高等功能训练，24~48 h拔除引流条。2周后拆线。6周后佩带预先定做的支具下地活动。支具保护4个月。术后每3个月复查X线片1次，观察椎间融合器有无移位及融合情况。
2 结果
本组48例均顺利完成手术，术中无神经根、硬膜囊损伤，无感染等并发症。术后患者症状及体征均有不同程度缓解，随访6~18个月。平均12个月。按Macnab标准评价早期疗效[2]，本组：优24例，(优无腰腿痛、无活动受限)，良20例，(良，偶有腰或腿痛、不影响工作和生活)，可4例，(可，功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活)，优良率为916%。37例随访超过9个月的患者过伸过屈侧位X线片示椎体间无移位，均见椎间隙变模糊。
3 讨论
诊断腰椎失稳症常用的三个临床试验[3]：①不稳试验；②疼痛试验；③腰部断裂恐惧症，影像学检查可为腰椎失稳症提供直接的依据，椎间移位，退变性椎间隙变窄，动力片见椎体间移位4 mm以上，椎间孔狭小，结合临床表现诊断并无多大困难。腰椎失稳症保守治疗效果常不满意，目前被多数学者认可的是腰椎失稳常继发椎管狭窄，减压而不融合比减压+融合的远期效果差，椎间融合技术结合椎弓根钉内固定治疗腰椎失稳症，能恢复椎间高度，纠正椎间滑移，提高融合率，内固定可能导致过多的负荷集中在相邻节段，从而加速其退变，但对预后没有确定的改善，且增加了手术费用和并发症。如何能克服传统椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定术的弊端，又能实现椎管减压、椎间融合的目的。1997年Foley和Smithl研制出经后路椎板间显微内窥镜下椎间盘切除系统，经过十几年的临床应用与探索，在显微内窥镜辅助下进行减压与融合从技术角度看是可行的，有选择性椎管减压、椎间融合术，既可获得有效减压，又能重建节段性稳定，保留部分关节突关节，对相邻节段的稳定性影响小，对脊柱的稳定性有重要意义，故适应于腰椎失稳伴节段狭窄或I度以内退变性滑脱。
本术式镜下操作更方便，损伤小，不易造成神经根损伤。但操作中应注意：为了提高融合率，残余髓核及软骨板应尽可能清除干净，植骨量宜大些以利植骨融合，严格选择适应证，椎体间滑移大于I度者应视为禁忌证。
本组退行性腰椎失稳症病例的治疗实现了具有创伤小、早期效果好等优点，但时间尚短，仍需继续观察改进，该技术会进一步得以完善，成为一种安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1] White AAClinical Biomechanies of the SpinePhiladelphia，PA：Lippincott，2008:2345.
[2] kotilainen E Longterm outcome of patients suffering fromclinical instability after mierosu eal treatment of lumbar discherniation Acta Neuroehir,2008,150(2):120.
[3] Foley KT Microendoscopic discectomy.Techniquesin Neurosurgery，2007，13(4):301307., 百拇医药(曲小雨)