关节镜结合内固定治疗RüediAllgwer Ⅲ型Pilon骨折(1)
【摘要】 目的 探讨关节镜结合内固定治疗RüediAllgwer Ⅲ型Pilon骨折的疗效及可行性。 方法 总结2006年11月至2010年3月共28例RüediAllgwer Ⅲ型骨折，男18例，女10例，其中开放伤12例，利用解剖钢板内固定结合关节镜下撬拨复位重建关节面、关节清理、植骨进行治疗。结果 所有患者随访6~24个月，平均18个月。临床疗效满意。无感染、骨折不愈合，术后随访踝关节功能良好。结论 关节镜结合内固定治疗RüediAllgwer Ⅲ型Pilon骨折是一种有效的治疗方法，具有减少术后疼痛、软组织损伤少、改善关节功能及早期踝关节功能锻炼等明显优势。
【关键词】
内固定;pilon骨折;关节镜
Pilon骨折是指波及胫骨远端关节面的骨折，常导致关节面压缩及胫骨下段粉碎。该部软组织覆盖较薄弱且血运差，给治疗带来一定难度。目前对此骨折治疗尚未统一认识。2006年11月至2008年3月，我科采用关节镜下撬拨复位、关节清理、自体植骨结合内固定治疗RüediAllgwer Ⅲ型Pilon骨折28例，全部随访，疗效满意。
, 百拇医药
1 资料与方法
11 一般资料 本组共28例，男18例，女10例。年龄19~61岁，平均326岁。受伤至手术时间为1 h~l4 d，平均28 d。致伤原因均为高能量损伤，高处坠落伤10例，交通伤12例，重物砸压伤6例。其中开放伤12例。
12 骨折类型 根据RüediAllgwer分型标准[1]均为Ⅲ型，24例伴发腓骨骨折。1例腰椎、骨盆和跟骨同时骨折。开放性骨折12例，其中腓侧开放伤口6例，胫侧开放伤口5例，后侧开放伤口1例。
13 手术方法 对严重软组织损伤，或因合并伤及其他原因不能立即行内固定术的患者，均采取分步延期ORIF(均采取跟骨牵引术)。所有开放损伤患者均行急诊手术，其中3例开放骨折行清创复位、外固定支架固定14 d后行切开复位钢板内固定术，5例开放骨折行清创缝合、跟骨牵引后延期行切开复位钢板内固定术，4例开放骨折一期行清创复位、钢板内固定术。所有患者均在踝关节镜监视下辅助撬拨复位及自体植骨。
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131 术前准备 常规摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线，部分病例行CT扫描及三维重建。拟定手术切口及内固定放置部位，常规植骨供区准备及同侧大腿安放充气止血带备用。132 清创、保护软组织 对开放骨折患者均在6 h内行清创缝合术。中、重度污染患者均采取分步延期ORIF。对轻度污染患者采取采取一期切开复位钢板内固定术。
133 腓骨固定 选用小腿后外侧切口进行腓骨骨折的复位和固定，以恢复小腿长度。完成骨折固定后，缝合切口时保留部分切口作为关节镜的后外侧入口。
134 关节镜下重建胫骨关节面轮廓 人工牵引或跟骨牵引下，使用前内侧和前外侧入口，并将后外侧入口作为显露踝关节后方的入口或辅助入水口。将踝关节镜由前内侧入口进入，在关节镜监视下建立前外侧入口。采用刨削器清理关节腔内血肿块。待关节腔显示清晰后进行关节镜检查，探查关节内骨折及关节隐窝内情况，如有骨软骨碎块，则予以清除。通过与术前X线片及CT扫描对比，进一步确定胫骨手术切口。暴露胫骨骨折端，清理骨折端血肿块，继续在关节镜监视下，用探针或抓钳将胫骨关节面复位，如骨折块向近端移位明显，采取C型臂监视下从干骺端用钢针撬拨复位。胫骨后侧骨块采用空心拉力螺钉从前向后固定，对不稳定软骨块均采取12 mm克氏针临时交叉固定，固定时钢针尽可能接近软骨下骨，避免影响胫骨钢板放置。
, 百拇医药
135 自体松质骨成形、打压植骨 完成胫骨关节面重建后，根据干骺端骨缺损情况取同侧自体髂骨块植骨。由于带关节面的骨折块被压入干骺端，进行关节面重建后在骨干和关节面移行区间存在骨缺损，因此植骨时必须将部分髂骨块打压至胫骨远端关节软骨下，以恢复胫骨远端关节面的支撑，防止关节软骨块向近端移位。打压植骨时在关节镜监视下进行，防止关节面软骨向关节腔内移位。软骨下骨缺损植骨完成后，进行干骺端植骨及骨折复位，并采取钢针临时固定骨折。
136 胫骨骨折钢板固定 采取三叶草解剖钢板、T型解剖钢板或AO支撑钢板固定，固定时C型臂监视下确定钢板最佳位置，钢板固定完成后，拔出临时固定钢针，对干骺端游离骨块进行螺钉固定。骨折固定完成后，关节镜下再次检查胫骨关节面情况，确认无误后，冲洗关节腔内残余血肿块及碎骨块，骨折端放置引流后，缝合切口。
137 术后处理 术后厚敷料包扎伤口，并用石膏托将踝关节固定在中立位，抬高患肢消肿；如果骨的质量好，内固定稳定，术后第2天可去掉敷料和石膏托，鼓励患者进行踝关节活动。术后4周可佩戴可拆卸的行走靴练习行走。内固定不很稳定的，可在术后6~8周再穿行走靴。为防止跖屈畸形，在踝关节不练习活动时，应使用石膏托将踝关节固定在中立位。
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2 结果
21 放射学评价 本组28例30处术后均摄片，按BuewellCharnley提出的Pilon骨折复位放射学评价标准[2]，解剖复位20例，复位一般8例，复位差无。骨折愈合时间3~8个月平均4个月。
22 疗效 本组病例随访6~24个月，平均18个月。按照Mazur评分系统[3]评估疗效，28例，优9例，良15例，可2例，差2例，优良率达857%。
23 并发症 本组中无感染病例。1例胫前软组织坏死，骨质暴露，行腓肠神经营养血管皮瓣转移术后痊愈。1例术后踝关节僵硬，1例出现踝关节创伤性关节炎。
3 讨论
31 Pilon骨折的特点 Pilon骨折是指波及胫骨远端负重关节面的骨折。Bartlrtt等认为Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插；呈粉碎、不稳定，关节软骨原发损伤、关节表面不平；可涉及内、外、后踝骨折；75%~85%可伴有腓骨骨折[4]。而RüediAllgwer Ⅲ型骨折关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度不稳定，使复位后很难维持对位[5]。近年来对RüediAllgwer Ⅲ型骨折的手术方法多采取延期切开复位内固定(ORIF)、外固定、外固定结合有限内固定以及微创固定(MIPPO)。治疗中遵循Rüedi等1969年提出的pilon骨折切开复位内固定的基本原则：恢复腓骨长度并固定，重建胫骨远端关节面，松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，内侧或腹侧支持接骨板的固定[1]。骨折治疗的目标是获得关节面的解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症[6]，因此对于RüediAllgwer Ⅲ型骨折，选择何种途径重建胫骨远端关节面、获得稳定和无痛的关节至关重要。
32 关节镜下治疗pilon骨折的历史 到目前为止，使用关节镜治疗Pilon骨折的文献报道较少。Holt于1994年报道了关节镜辅助下复位结合内固定治疗急性踝关节骨折，其中10例胫骨远端轻度粉碎性骨折[7]。此后Ferkel和Orwin报道了33例关节镜下治疗踝部骨折的病例，其中9例发生于胫骨[8]。解放军总医院陶笙等于2004年报道关节镜结合外固定架治疗Pilon骨折31例，其中22例为AO分型B型骨折，9例C1、C2型骨折，效果满意[9]。, 百拇医药(刘超群 刘进炼 周青 周耀东 刘春风 陈豪)
【关键词】
内固定;pilon骨折;关节镜
Pilon骨折是指波及胫骨远端关节面的骨折，常导致关节面压缩及胫骨下段粉碎。该部软组织覆盖较薄弱且血运差，给治疗带来一定难度。目前对此骨折治疗尚未统一认识。2006年11月至2008年3月，我科采用关节镜下撬拨复位、关节清理、自体植骨结合内固定治疗RüediAllgwer Ⅲ型Pilon骨折28例，全部随访，疗效满意。
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1 资料与方法
11 一般资料 本组共28例，男18例，女10例。年龄19~61岁，平均326岁。受伤至手术时间为1 h~l4 d，平均28 d。致伤原因均为高能量损伤，高处坠落伤10例，交通伤12例，重物砸压伤6例。其中开放伤12例。
12 骨折类型 根据RüediAllgwer分型标准[1]均为Ⅲ型，24例伴发腓骨骨折。1例腰椎、骨盆和跟骨同时骨折。开放性骨折12例，其中腓侧开放伤口6例，胫侧开放伤口5例，后侧开放伤口1例。
13 手术方法 对严重软组织损伤，或因合并伤及其他原因不能立即行内固定术的患者，均采取分步延期ORIF(均采取跟骨牵引术)。所有开放损伤患者均行急诊手术，其中3例开放骨折行清创复位、外固定支架固定14 d后行切开复位钢板内固定术，5例开放骨折行清创缝合、跟骨牵引后延期行切开复位钢板内固定术，4例开放骨折一期行清创复位、钢板内固定术。所有患者均在踝关节镜监视下辅助撬拨复位及自体植骨。
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131 术前准备 常规摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线，部分病例行CT扫描及三维重建。拟定手术切口及内固定放置部位，常规植骨供区准备及同侧大腿安放充气止血带备用。132 清创、保护软组织 对开放骨折患者均在6 h内行清创缝合术。中、重度污染患者均采取分步延期ORIF。对轻度污染患者采取采取一期切开复位钢板内固定术。
133 腓骨固定 选用小腿后外侧切口进行腓骨骨折的复位和固定，以恢复小腿长度。完成骨折固定后，缝合切口时保留部分切口作为关节镜的后外侧入口。
134 关节镜下重建胫骨关节面轮廓 人工牵引或跟骨牵引下，使用前内侧和前外侧入口，并将后外侧入口作为显露踝关节后方的入口或辅助入水口。将踝关节镜由前内侧入口进入，在关节镜监视下建立前外侧入口。采用刨削器清理关节腔内血肿块。待关节腔显示清晰后进行关节镜检查，探查关节内骨折及关节隐窝内情况，如有骨软骨碎块，则予以清除。通过与术前X线片及CT扫描对比，进一步确定胫骨手术切口。暴露胫骨骨折端，清理骨折端血肿块，继续在关节镜监视下，用探针或抓钳将胫骨关节面复位，如骨折块向近端移位明显，采取C型臂监视下从干骺端用钢针撬拨复位。胫骨后侧骨块采用空心拉力螺钉从前向后固定，对不稳定软骨块均采取12 mm克氏针临时交叉固定，固定时钢针尽可能接近软骨下骨，避免影响胫骨钢板放置。
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135 自体松质骨成形、打压植骨 完成胫骨关节面重建后，根据干骺端骨缺损情况取同侧自体髂骨块植骨。由于带关节面的骨折块被压入干骺端，进行关节面重建后在骨干和关节面移行区间存在骨缺损，因此植骨时必须将部分髂骨块打压至胫骨远端关节软骨下，以恢复胫骨远端关节面的支撑，防止关节软骨块向近端移位。打压植骨时在关节镜监视下进行，防止关节面软骨向关节腔内移位。软骨下骨缺损植骨完成后，进行干骺端植骨及骨折复位，并采取钢针临时固定骨折。
136 胫骨骨折钢板固定 采取三叶草解剖钢板、T型解剖钢板或AO支撑钢板固定，固定时C型臂监视下确定钢板最佳位置，钢板固定完成后，拔出临时固定钢针，对干骺端游离骨块进行螺钉固定。骨折固定完成后，关节镜下再次检查胫骨关节面情况，确认无误后，冲洗关节腔内残余血肿块及碎骨块，骨折端放置引流后，缝合切口。
137 术后处理 术后厚敷料包扎伤口，并用石膏托将踝关节固定在中立位，抬高患肢消肿；如果骨的质量好，内固定稳定，术后第2天可去掉敷料和石膏托，鼓励患者进行踝关节活动。术后4周可佩戴可拆卸的行走靴练习行走。内固定不很稳定的，可在术后6~8周再穿行走靴。为防止跖屈畸形，在踝关节不练习活动时，应使用石膏托将踝关节固定在中立位。
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2 结果
21 放射学评价 本组28例30处术后均摄片，按BuewellCharnley提出的Pilon骨折复位放射学评价标准[2]，解剖复位20例，复位一般8例，复位差无。骨折愈合时间3~8个月平均4个月。
22 疗效 本组病例随访6~24个月，平均18个月。按照Mazur评分系统[3]评估疗效，28例，优9例，良15例，可2例，差2例，优良率达857%。
23 并发症 本组中无感染病例。1例胫前软组织坏死，骨质暴露，行腓肠神经营养血管皮瓣转移术后痊愈。1例术后踝关节僵硬，1例出现踝关节创伤性关节炎。
3 讨论
31 Pilon骨折的特点 Pilon骨折是指波及胫骨远端负重关节面的骨折。Bartlrtt等认为Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插；呈粉碎、不稳定，关节软骨原发损伤、关节表面不平；可涉及内、外、后踝骨折；75%~85%可伴有腓骨骨折[4]。而RüediAllgwer Ⅲ型骨折关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度不稳定，使复位后很难维持对位[5]。近年来对RüediAllgwer Ⅲ型骨折的手术方法多采取延期切开复位内固定(ORIF)、外固定、外固定结合有限内固定以及微创固定(MIPPO)。治疗中遵循Rüedi等1969年提出的pilon骨折切开复位内固定的基本原则：恢复腓骨长度并固定，重建胫骨远端关节面，松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，内侧或腹侧支持接骨板的固定[1]。骨折治疗的目标是获得关节面的解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症[6]，因此对于RüediAllgwer Ⅲ型骨折，选择何种途径重建胫骨远端关节面、获得稳定和无痛的关节至关重要。
32 关节镜下治疗pilon骨折的历史 到目前为止，使用关节镜治疗Pilon骨折的文献报道较少。Holt于1994年报道了关节镜辅助下复位结合内固定治疗急性踝关节骨折，其中10例胫骨远端轻度粉碎性骨折[7]。此后Ferkel和Orwin报道了33例关节镜下治疗踝部骨折的病例，其中9例发生于胫骨[8]。解放军总医院陶笙等于2004年报道关节镜结合外固定架治疗Pilon骨折31例，其中22例为AO分型B型骨折，9例C1、C2型骨折，效果满意[9]。, 百拇医药(刘超群 刘进炼 周青 周耀东 刘春风 陈豪)