微创治疗高血压性脑出血42例临床分析
【摘要】 目的 探讨微创穿刺术治疗高血压性脑出血的临床效果。方法 对高血压小脑出血42例微创手术经过及治疗效果进行回顾性分析总结。结果 42例患者中4例死亡。术后神志转清16例，术前深昏迷、术后昏迷程度变浅14例，意识无明显变化的4例。结论 微创手术创伤小，操作简单，拓宽了手术适应证，明显提高了治愈率，是一种治疗高血压小脑出血疗效可靠的手术方法。
【关键词】
微创钻孔引流；血肿清除术；尿激酶
高血压脑出血又称脑溢血或出血性脑卒中，好发于50~60岁人群，是高血压病最严重的并发症之一，致死和致残的主要原因是血肿的颅内占位效应和出血对周围脑及脑血管损害产生的一系列病理变化[1]。一般认为外科治疗优于内科治疗[2]。手术能及时清除脑内血肿，降低死亡率，提高生存质量。2003年9月至2005年3月，笔者采用微创血肿清除术治疗42例高血压脑出血，现总结分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
11 一般资料 42例高血压脑出血患者，男20例，女22例，年龄34~86岁，平均553岁。术前意识状态评定：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例，V级5例。格拉斯哥昏迷评分：轻型13~14分4例，中等9~12分22例，重型3~8分16例。本组患者自发病至手术时间为4 h至8 d。超早期≤6 h 4例，急性期7~24 h 16例，早期24~72 h 17例，延期≥3 d 5例。
12 头颅cT扫描情况 依据血肿分型，壳核出血28例，丘脑出血11例，丘脑出血破入脑室系统3例，其中2例脑室铸型血肿(血肿量不包括脑室及蛛网膜下腔积血)。少量15~29 ml 4例，中等量30~49 ml 10例，大量50~99 m 24例，特大量≥100 ml 4例。
13 手术方法采用局麻加强化或单纯局部浸润麻醉 ① 对颅内血肿进行cT平扫，选择头皮表面的穿刺部位，进行划线标志，测量标志点距血肿中心的深度；②选用适宜型号的YLⅠ型微创颅内血肿粉碎穿刺针，将针借助电动颅钻，钻通颅骨及硬膜，卸下颅钻，上人针芯，推至血肿的最大层面中心部位，连接冲洗和引流管道。对于呈肾形、纺锤形、类球形较大的血肿，可选择两个穿刺点进行粉碎清除；③注射器抽取2 ml生理盐水，由引流管处快速注入，缓慢抽吸，反复振荡数次后抽吸血肿；④ 配制冲洗液(生理盐水500 ml加盐酸肾上腺素针1 mg加地塞米松针20 mg)，采取等量置换的原则，每次抽取冲洗液5 ml，借助激光针形粉碎器冲洗血肿，冲洗液由侧孔引流管流出，直至冲洗液流出清亮止；⑤夹闭引流管，取2~3 ml尿激酶稀释液4~6万单位注入血肿腔，拔出针型粉碎器，旋上帽盖，接引流袋，4 h后开放引流；⑥术后第一天复查CT，观察血肿清除的情况。若血肿基本清除可拔出微创针；若仍有较多残留，可反复多次注入液化剂液化引流；⑦对丘脑出血破入脑室系统并梗阻性积水的患者，同时行积水侧脑室前角穿刺置管外引流术，也可将液化剂经该管注入脑室液化血肿。
, 百拇医药
2 结果
42例患者中4例死亡。术后神志转清16例，术前深昏迷、术后昏迷程度变浅14例，意识无明显变化的4例。
3 讨论
高血压性脑出血多发生于长期患有高血压脑动脉硬化症的中老年，多见于50~60岁的患者，病死率、致残率为各种脑血管患者的首位。脑出血6 h后血肿周围发生水肿，逐渐加剧，血肿压迫时间越长，病死率、病残率就越高[3]，血肿释放凝血酶是导致脑水肿的重要原因，及早清除血肿，可解除血肿压迫，减少凝血酶等对神经元的毒性作用，改善血肿周边区域脑组织的供血及代谢。传统的手术方式是开颅清除血肿，但这些患者常并发有心、肝、肾等器官血管性病变，往往不能耐受全麻开颅术；而内科保守治疗由于出血量大，一般效果极差，微创颅内血肿清除术的最大优点是应用液态正压粉碎血肿，可全方位高效能地液化碎吸血肿，使血肿清除率大大提高。YLⅠ型颅内血肿穿刺针对脑组织损伤小，感染率低，尤其适合老年体弱，心肺功能差不能耐受开颅手术的患者。
, 百拇医药
对于手术时间，有人认为手术越早越好，也有人主张暂内科保守治疗，3 d后手术为宜。手术太早因出血尚未稳定，可导致再出血增加，病死率增加；手术太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数增加而致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。但在病情危急，为挽救生命，手术可适当提前[4]。
参考文献
[1] 段国升，吴孟超手术学全集·神经外科卷第1版北京：人民军医出版社，1997：303.
[2] 姜勇，张爱军，高军，等高血压脑出血手术适应证多因素分析和数学模型的建立中国临床神经外科杂志，2003，8(1)：2731.
[3] 李冬贤108例高血压性脑出血术后护理.实用诊断与治疗杂志，2006，20(5)：341.
[4] 贾保祥，孙仁泉，顾征，等穿刺射流及液化技术治疗高血压性脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志，1996，22(4)：233., 百拇医药(贾宇锋 孙飞 朱晓颖)
【关键词】
微创钻孔引流；血肿清除术；尿激酶
高血压脑出血又称脑溢血或出血性脑卒中，好发于50~60岁人群，是高血压病最严重的并发症之一，致死和致残的主要原因是血肿的颅内占位效应和出血对周围脑及脑血管损害产生的一系列病理变化[1]。一般认为外科治疗优于内科治疗[2]。手术能及时清除脑内血肿，降低死亡率，提高生存质量。2003年9月至2005年3月，笔者采用微创血肿清除术治疗42例高血压脑出血，现总结分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
11 一般资料 42例高血压脑出血患者，男20例，女22例，年龄34~86岁，平均553岁。术前意识状态评定：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例，V级5例。格拉斯哥昏迷评分：轻型13~14分4例，中等9~12分22例，重型3~8分16例。本组患者自发病至手术时间为4 h至8 d。超早期≤6 h 4例，急性期7~24 h 16例，早期24~72 h 17例，延期≥3 d 5例。
12 头颅cT扫描情况 依据血肿分型，壳核出血28例，丘脑出血11例，丘脑出血破入脑室系统3例，其中2例脑室铸型血肿(血肿量不包括脑室及蛛网膜下腔积血)。少量15~29 ml 4例，中等量30~49 ml 10例，大量50~99 m 24例，特大量≥100 ml 4例。
13 手术方法采用局麻加强化或单纯局部浸润麻醉 ① 对颅内血肿进行cT平扫，选择头皮表面的穿刺部位，进行划线标志，测量标志点距血肿中心的深度；②选用适宜型号的YLⅠ型微创颅内血肿粉碎穿刺针，将针借助电动颅钻，钻通颅骨及硬膜，卸下颅钻，上人针芯，推至血肿的最大层面中心部位，连接冲洗和引流管道。对于呈肾形、纺锤形、类球形较大的血肿，可选择两个穿刺点进行粉碎清除；③注射器抽取2 ml生理盐水，由引流管处快速注入，缓慢抽吸，反复振荡数次后抽吸血肿；④ 配制冲洗液(生理盐水500 ml加盐酸肾上腺素针1 mg加地塞米松针20 mg)，采取等量置换的原则，每次抽取冲洗液5 ml，借助激光针形粉碎器冲洗血肿，冲洗液由侧孔引流管流出，直至冲洗液流出清亮止；⑤夹闭引流管，取2~3 ml尿激酶稀释液4~6万单位注入血肿腔，拔出针型粉碎器，旋上帽盖，接引流袋，4 h后开放引流；⑥术后第一天复查CT，观察血肿清除的情况。若血肿基本清除可拔出微创针；若仍有较多残留，可反复多次注入液化剂液化引流；⑦对丘脑出血破入脑室系统并梗阻性积水的患者，同时行积水侧脑室前角穿刺置管外引流术，也可将液化剂经该管注入脑室液化血肿。
, 百拇医药
2 结果
42例患者中4例死亡。术后神志转清16例，术前深昏迷、术后昏迷程度变浅14例，意识无明显变化的4例。
3 讨论
高血压性脑出血多发生于长期患有高血压脑动脉硬化症的中老年，多见于50~60岁的患者，病死率、致残率为各种脑血管患者的首位。脑出血6 h后血肿周围发生水肿，逐渐加剧，血肿压迫时间越长，病死率、病残率就越高[3]，血肿释放凝血酶是导致脑水肿的重要原因，及早清除血肿，可解除血肿压迫，减少凝血酶等对神经元的毒性作用，改善血肿周边区域脑组织的供血及代谢。传统的手术方式是开颅清除血肿，但这些患者常并发有心、肝、肾等器官血管性病变，往往不能耐受全麻开颅术；而内科保守治疗由于出血量大，一般效果极差，微创颅内血肿清除术的最大优点是应用液态正压粉碎血肿，可全方位高效能地液化碎吸血肿，使血肿清除率大大提高。YLⅠ型颅内血肿穿刺针对脑组织损伤小，感染率低，尤其适合老年体弱，心肺功能差不能耐受开颅手术的患者。
, 百拇医药
对于手术时间，有人认为手术越早越好，也有人主张暂内科保守治疗，3 d后手术为宜。手术太早因出血尚未稳定，可导致再出血增加，病死率增加；手术太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数增加而致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。但在病情危急，为挽救生命，手术可适当提前[4]。
参考文献
[1] 段国升，吴孟超手术学全集·神经外科卷第1版北京：人民军医出版社，1997：303.
[2] 姜勇，张爱军，高军，等高血压脑出血手术适应证多因素分析和数学模型的建立中国临床神经外科杂志，2003，8(1)：2731.
[3] 李冬贤108例高血压性脑出血术后护理.实用诊断与治疗杂志，2006，20(5)：341.
[4] 贾保祥，孙仁泉，顾征，等穿刺射流及液化技术治疗高血压性脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志，1996，22(4)：233., 百拇医药(贾宇锋 孙飞 朱晓颖)