微创血肿清除术后联合局部亚低温与持续亚低温滴灌对高血压脑出血的对比研究(3)
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3 讨论
3.1 穿刺引流在高血压脑出血中的应用
高血压性脑出血是由于长期高血压使得脑的细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，当血压突然升高时发生血管破裂出血。高血压脑出血致死、致残的主要原因有两种：一是出血，血肿的占位效应所引起的颅内高压、脑疝等继发性脑损害；二是血肿分解产物，血肿液化、裂解过程中释放出多种具有神经毒性作用的活性物质对周围脑组织产生的毒害作用。手术的主要目的在于清除血肿，解除脑组织受压，减轻继发性脑损害。随着显微外科的不断发展，微创血肿清创术虽已经逐渐成为治疗脑出血的主要手段之一[4]。但是，微创血肿清创术虽然可以及时清除血肿，解除压迫，挽救患者的生命，但是脑出血造成的脑水肿、炎性分泌以及残留的血块难以立即清除，术后经颅穿刺引流成为目前清除残留血块最常用的方法之一[5]。
3.2 亚低温治疗高血压脑出血的机制以及现状
亚低温(32℃~34℃)治疗急性脑血管病一直是目前研究的一个热点。大量的动物实验和临床应用研究证实亚低温对脑卒中和脑外伤有显著的保护作用[6-8]。亚低温能减低脑组织耗氧量，减少脑组织的乳酸堆积[9]；能抑制脑损伤后内源性有害因子(如兴奋性氨基酸、神经肤、自由基、单胺类等)的生成、释放和摄取[10]；可以减少血红蛋白的外渗，减轻脑细胞中钠离子的含量，增加钾离子的含量，进而减轻脑水肿及神经损害；还可以减轻凝血酶诱导的脑水肿形成，限制其诱导的血脑屏障通透性的增加和炎症应答[11]；减少脑细胞对氧和葡萄糖的需求，保护血脑屏障，减轻脑组织的氧化应激反应，减轻脑水肿[12]；此外，它还可以减轻弥漫性轴突损伤而脑干网状上行激活系统轴突损伤也是导致脑损伤后长期昏迷的确切因素[13-14]。
3.3 局部亚低温和持续亚低温滴灌在治疗高血压脑出血中的机制探讨
黄氏[15]将117例高血压脑出血患者随机分为两组,对照组57例行微创钻颅术后合冰枕治疗，治疗组60例经钻颅穿刺引流术后行穿刺针内持续滴灌含药亚低温盐水24~72 h，结果发现，治疗组和对照组有效率分别为87.6%和71.9%，治疗组CSS评分较对照组明显降低，认为经颅穿刺引流术后持续亚低温滴灌治疗高血压脑出血更能有效的起到脑保护作用，同时能促进神经功能恢复。马氏等[16]将52例高血压脑出血患者随机分为治疗组和对照组各26例，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上加用局部亚低温治疗。结果发现，治疗组治疗14 d后NIHSS神经功能评分明显低于对照组(P<0.01)；治疗组治疗7 d后脑水肿量明显少于对照组(P<0.05)，认为局部亚低温治疗能显著降低脑水肿，促进患者神经恢复，提高患者生存质量。
本研究发现，微创血肿清除术后经颅穿刺引流联合亚低温治疗能显著促进患者神经功能的恢复以及血肿的吸收。局部亚低温治疗组SSS评分在治疗7 d后就开始明显升高，之后出现一个平坦期，随后在14 d后又逐渐上升，与其他两组比较，SSS评分升高显著；而滴灌组SSS评分直到治疗后30 d才较对照组显著升高，提示联合局部亚低温治疗较联合持续亚低温滴灌能更好地保护患者神经细胞，促进神经功能的恢复。此外，3组血肿体积在治疗3 d后就开始明显缩小，呈一个递减的趋势，但是与局部亚低温组合对照组比较，滴灌组下降更明显，幅度更大，而且在血肿吸收的整个过程中一直处于大幅度而快速的递减趋势，说明联合持续亚低温滴灌在早期即可快速促使血肿的吸收。究其原因，我们认为，局部亚低温治疗降低了全脑组织耗氧量脑血流量以及脑代谢，同时减少了脑细胞对氧和葡萄糖的需求，保护血脑屏障，减轻脑组织的氧化应激反应，尤其减轻了弥漫性轴突损伤以及脑干网状上行激活系统轴突的损伤，因此在一定程度上避免了或者阻止了更多脑神经元的损伤，使得神经功能恢复较快；而持续亚低温滴灌将滴灌药物直接灌注于血肿周边，使得局部内源性有害因子(如兴奋性氨基酸、神经肤、自由基、单胺类等)的生成、释放减少，减少了血红蛋白的外渗，减轻了脑细胞中钠离子的含量，增加了钾离子的含量，进而减轻脑水肿及神经损害，促进了血肿的更快吸收。
综上所述，微创血肿清除术后经颅穿刺引流联合亚低温治疗能显著促进患者神经功能的恢复以及血肿的吸收。联合局部亚低温治疗能更好地保护患者神经细胞，促进神经功能的恢复；而联合持续亚低温滴灌在早期可快速促使血肿的吸收。但是，目前还没有关于二者在临床的联合应用的文献报道。既然两组疗法各有其长，那么，二者联合是否能达到更早地促进神经功能的恢复、更快的促进血肿吸收的效果呢？我们期待今后进一步的研究。
参 考 文 献
[1] Lovelock CE, Molyneux AJ, Rothwell PM. Change in incidence and aetiology of intracerebral haemorrhage in Oxfordshire, UK, between 1981 and 2006: a population-based study. Lancet Neurol,2007,6(6): 487-93.
[2] 中华神经科学会.中华神经外科学会.脑血管疾病分类.中华神经外科杂志,1996,29(6):379-383.
[3] 胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南. 北京: 军事医学科学出版社, 2006:179-180.
[4] 刘秋成, 雷学, 常忠利, 等.早期高压氧治疗脑弥漫性轴索损伤35例临床观察.河北医药,2009,31(6): 662-664.
[5] 马军, 徐建林, 赵甲山.双侧侧脑室置管引流治疗高血压丘脑出血的疗效观察.河南实用神经疾病杂志,2004,7(2): 88.
[6] Wang H, Olivero W, Lanzino G, et al. Rapid and selective cerebral hypothermia achieved using a cooling helmet. J Neurosurg,2004,100(2): 272-277.
[7] Diringer M. Reducing neurologic injury from hyperthermia: a hot topic. Neurology,2001,56(3): 286-287.
[8] Zhi D, Zhang S, Lin X. Study on therapeutic mechanism and clinical effect of mild hypothermia in patients with severe head injury. Surg Neurol,2003,59(5): 381-385.
[9] 王文昭, 王琳.亚低温对能量代谢的影响 ......
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