类风湿关节炎治疗药物合理使用的临床思维
【摘要】 类风湿关节炎是一种慢性全身性炎症性疾病，目前，多采用西药、中医、针灸等疗法。笔者以药物治疗的临床思维为基础，就类风湿关节炎的各类治疗药物及其合理应用情况进行分析、归纳，以期促进临床合理使用。
【关键词】 类风湿关节炎；治疗药物；合理使用；临床思维
类风湿关节炎(RA)若不积极有效地治疗，大多数患者可造成不同程度的残疾[1]。现代临床西药治疗RA主要采用非甾体抗炎药、抗风湿病程改善药(包括免疫抑制剂、生物制剂、细胞毒药物等)、糖皮质激素和植物药制剂等[1]，总体上治愈率低，副作用大。在如何合理使用这些药物的临床思维上应考虑以下几方面。
1 治疗RA的基本药物
1.1 非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物镇痛、抗炎作用迅速，是改善关节炎症的常用药，但不能阻止病情发展，停药后症状复发，必须与抗风湿病程改善药同服。常用的NSAIDs有阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等。长期应用需加用抗酸药或胃黏膜保护药。由于这类药物之间联合应用可增加毒副作用，宜单独使用。若一种药不能耐受或无效可更换另一种药物亦会有治疗作用。使用该类药物应注意以下几点：①初步治疗的关节肿痛显著者，应当选择作用强，起效快的药物，如双氯灭痛，消炎痛等；症状减轻后选择作用弱些，安全性高，作用时间长些的药物，如美洛昔康、布洛芬缓释胶囊等；完全缓解后及时停药；②NSAIDs的治疗效果与个体因素有关，初次用药很难决定那一种药物更好一些，可足量使用5~7 d后，根据疗效决定是否换药。但要切忌同时使用两种或两种以上的NSAIDs；③把握好禁忌症和安全性。由于使用NSAIDs往往需要较长的用药时间，有时病情完全缓解需要数月时间。凡是罹患慢性胃肠道疾病，肝肾疾病，血小板异常和有过敏史的患者，必须谨慎使用该类药物。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs，对有溃疡病史的老年人宜选用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。如果服药时间较长，应在用药前和用药后的每个月中检查一次血、尿、便常规及肝肾功能等指标；④NSAIDs会增加心梗及心衰患者的死亡率和住院率[2]，需警惕。
, 百拇医药
1.2 抗风湿病程改善药 这类药物能改变RA病理过程，但起效较NSAIDs慢，临床症状的明显改善大约需1~6个月。药物副作用较多，但大多数患者可耐受，一般采用多种药物小剂量合用以增效减毒。常用的有甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、依那西普等。一般首选甲氨蝶呤(MTX)，并将它作为联合治疗的基本药物。针对MTX的毒性可用甲酰四氢叶酸来对抗。加拿大的Katchamart等对有关MTX单药或联合其他DMARDs治疗内风湿关节炎的随机对照实验数据进行荟萃分析，结果表明，对于那些既往无DMARDs治疗史的RA患者，MTX单药治疗的收益比更佳，对于MTX单药治疗无效的内风湿关节炎患者，来氟米特联合MTX能显著增加疗效，但也会升高胃肠道和肝脏的不良事件发生率。在所有的MTX联合治疗组中，MTX联合环孢素或硫唑嘌呤的治疗组发生药物不良事件所引起的停药率是最高的。
1.3 糖皮质激素 该类药物具有强大的抗炎作用，长期服用低剂量的糖皮质激素(口服强的松每日10 mg以下)能有效控制RA患者的病情和关节破坏。若伴有心、肺、眼或神经系统受累，可予强的松大剂量(30~40 mg/d)，症状控制后递减，然后以每日≤10 mg维持。若予关节腔内注射激素，可控制症状，改善关节功能，效果优于全身给药，还能有效避免激素长期应用的不良反应[3]。
, 百拇医药
1.4 植物药制剂 如雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等，一般都需与其他抗类风湿药联合使用。
2 合理选择联合治疗
所谓联合药物治疗即2种或多种传统RA药物联合或与不同剂量糖皮质激素的联合应用。使用类别各异快慢不同和毒性不等的药物进行联合治疗可最大限度地发挥药物的协同作用，达到提高疗效、减少剂量和降低毒性之目的。但目前针对联合药物治疗的疗效仍存在争议。联合用药方案优越性的最终确立,仍需要大量设计优秀、控制良好的临床试验来支持，寻求高效低毒、阻止病情进展的新药、新方法，仍是摆在医学界面前的一个需要不断探索的课题。
3 掌握病情实施个体化治疗
同一种疾病处于不同的阶段所采取的措施不一样。对于RA患者，临床医生要去分析处于疾病的哪个阶段，是在活动期还是疾病的晚期，患者的主要症状是因RA活动引起的还是由继发骨性关节炎等引起的。如一些晚期RA患者，患者的关节已变形，检查血沉和C-反应蛋白等处在正常范围，X线表现为严重的骨质疏松，这时如积极使用多种药物联合治疗，患者的症状不但未得到改善，而且药物的不良反应也出来了，如把患者的治疗调整以治疗骨质疏松为主时，症状得到了改善，说明此时患者的主要症状来自骨质疏松。
, http://www.100md.com
由于个体差异，同一种药物对不同的人疗效不同，副作用也不一样，不同的药物对同一个人的疗效和副作用也不一样。在实际工作中，一定要询问患者曾经使用过的药物及其疗效和副作用，选择可能对患者有效且副作用小的药物或多种药物。小剂量使用1周左右无任何不良反应，化验也无异常，然后增加剂量到正规量，这种方法对避免药物的蓄积中毒是行之有效的。
对新确诊的患者开始用药时，先用1~2种，观察数天后再加用，这样就能及时发现可能的药物不良反应。如果一开始就给患者多种药物联合使用，如出现了药物过敏或其他毒性反应就不知道是哪种药引起的，最后只能停用所有的药物。
参 考 文 献
[1] 国际ACR小组委员会.类风湿关节炎的治疗指南.继续医学教育,2005,19(3):67-73.
[2] 王敏骏.非甾体抗炎药增加心梗及心衰患者的死亡率和住院率.康复生命新知,2009,(B):24.
[3] 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:854., 百拇医药(赵强 李玮 严小敏)
【关键词】 类风湿关节炎；治疗药物；合理使用；临床思维
类风湿关节炎(RA)若不积极有效地治疗，大多数患者可造成不同程度的残疾[1]。现代临床西药治疗RA主要采用非甾体抗炎药、抗风湿病程改善药(包括免疫抑制剂、生物制剂、细胞毒药物等)、糖皮质激素和植物药制剂等[1]，总体上治愈率低，副作用大。在如何合理使用这些药物的临床思维上应考虑以下几方面。
1 治疗RA的基本药物
1.1 非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物镇痛、抗炎作用迅速，是改善关节炎症的常用药，但不能阻止病情发展，停药后症状复发，必须与抗风湿病程改善药同服。常用的NSAIDs有阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等。长期应用需加用抗酸药或胃黏膜保护药。由于这类药物之间联合应用可增加毒副作用，宜单独使用。若一种药不能耐受或无效可更换另一种药物亦会有治疗作用。使用该类药物应注意以下几点：①初步治疗的关节肿痛显著者，应当选择作用强，起效快的药物，如双氯灭痛，消炎痛等；症状减轻后选择作用弱些，安全性高，作用时间长些的药物，如美洛昔康、布洛芬缓释胶囊等；完全缓解后及时停药；②NSAIDs的治疗效果与个体因素有关，初次用药很难决定那一种药物更好一些，可足量使用5~7 d后，根据疗效决定是否换药。但要切忌同时使用两种或两种以上的NSAIDs；③把握好禁忌症和安全性。由于使用NSAIDs往往需要较长的用药时间，有时病情完全缓解需要数月时间。凡是罹患慢性胃肠道疾病，肝肾疾病，血小板异常和有过敏史的患者，必须谨慎使用该类药物。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs，对有溃疡病史的老年人宜选用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。如果服药时间较长，应在用药前和用药后的每个月中检查一次血、尿、便常规及肝肾功能等指标；④NSAIDs会增加心梗及心衰患者的死亡率和住院率[2]，需警惕。
, 百拇医药
1.2 抗风湿病程改善药 这类药物能改变RA病理过程，但起效较NSAIDs慢，临床症状的明显改善大约需1~6个月。药物副作用较多，但大多数患者可耐受，一般采用多种药物小剂量合用以增效减毒。常用的有甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、依那西普等。一般首选甲氨蝶呤(MTX)，并将它作为联合治疗的基本药物。针对MTX的毒性可用甲酰四氢叶酸来对抗。加拿大的Katchamart等对有关MTX单药或联合其他DMARDs治疗内风湿关节炎的随机对照实验数据进行荟萃分析，结果表明，对于那些既往无DMARDs治疗史的RA患者，MTX单药治疗的收益比更佳，对于MTX单药治疗无效的内风湿关节炎患者，来氟米特联合MTX能显著增加疗效，但也会升高胃肠道和肝脏的不良事件发生率。在所有的MTX联合治疗组中，MTX联合环孢素或硫唑嘌呤的治疗组发生药物不良事件所引起的停药率是最高的。
1.3 糖皮质激素 该类药物具有强大的抗炎作用，长期服用低剂量的糖皮质激素(口服强的松每日10 mg以下)能有效控制RA患者的病情和关节破坏。若伴有心、肺、眼或神经系统受累，可予强的松大剂量(30~40 mg/d)，症状控制后递减，然后以每日≤10 mg维持。若予关节腔内注射激素，可控制症状，改善关节功能，效果优于全身给药，还能有效避免激素长期应用的不良反应[3]。
, 百拇医药
1.4 植物药制剂 如雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等，一般都需与其他抗类风湿药联合使用。
2 合理选择联合治疗
所谓联合药物治疗即2种或多种传统RA药物联合或与不同剂量糖皮质激素的联合应用。使用类别各异快慢不同和毒性不等的药物进行联合治疗可最大限度地发挥药物的协同作用，达到提高疗效、减少剂量和降低毒性之目的。但目前针对联合药物治疗的疗效仍存在争议。联合用药方案优越性的最终确立,仍需要大量设计优秀、控制良好的临床试验来支持，寻求高效低毒、阻止病情进展的新药、新方法，仍是摆在医学界面前的一个需要不断探索的课题。
3 掌握病情实施个体化治疗
同一种疾病处于不同的阶段所采取的措施不一样。对于RA患者，临床医生要去分析处于疾病的哪个阶段，是在活动期还是疾病的晚期，患者的主要症状是因RA活动引起的还是由继发骨性关节炎等引起的。如一些晚期RA患者，患者的关节已变形，检查血沉和C-反应蛋白等处在正常范围，X线表现为严重的骨质疏松，这时如积极使用多种药物联合治疗，患者的症状不但未得到改善，而且药物的不良反应也出来了，如把患者的治疗调整以治疗骨质疏松为主时，症状得到了改善，说明此时患者的主要症状来自骨质疏松。
, http://www.100md.com
由于个体差异，同一种药物对不同的人疗效不同，副作用也不一样，不同的药物对同一个人的疗效和副作用也不一样。在实际工作中，一定要询问患者曾经使用过的药物及其疗效和副作用，选择可能对患者有效且副作用小的药物或多种药物。小剂量使用1周左右无任何不良反应，化验也无异常，然后增加剂量到正规量，这种方法对避免药物的蓄积中毒是行之有效的。
对新确诊的患者开始用药时，先用1~2种，观察数天后再加用，这样就能及时发现可能的药物不良反应。如果一开始就给患者多种药物联合使用，如出现了药物过敏或其他毒性反应就不知道是哪种药引起的，最后只能停用所有的药物。
参 考 文 献
[1] 国际ACR小组委员会.类风湿关节炎的治疗指南.继续医学教育,2005,19(3):67-73.
[2] 王敏骏.非甾体抗炎药增加心梗及心衰患者的死亡率和住院率.康复生命新知,2009,(B):24.
[3] 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:854., 百拇医药(赵强 李玮 严小敏)