机械辅助呼吸抢救重度有机磷中毒36例分析
【摘要】 目的 探讨机械辅助呼吸在抢救重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭中的作用。方法 临床观察急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者36例，均采用洗胃、灌肠、应用胆碱酯酶复能剂、抗胆碱药物、有创机械通气治疗。结果 呼吸衰竭脱机成功、痊愈出院32例，4例死亡。结论 及时机械辅助呼吸、合理应用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药物在抢救重度有机磷中毒合并呼吸衰竭中十分重要。
【关键词】 有机磷农药中毒；机械辅助呼吸；呼吸衰竭
急性有机磷中毒是急诊内科常见急症，呼吸衰竭是最主要的死亡原因，及时机械辅助呼吸是最重要的治疗手段。现将我科2001年2月至2009年8月收治的36例急性有机磷中毒出现呼吸衰竭的患者临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性有机磷中毒出现呼吸衰竭的患者36例，女24例，男12例。年龄16~72岁，年均39岁，其中敌敌畏中毒11例、氧化乐果中毒10例、对硫磷中毒5例、甲拌磷中毒5例、混合药物中毒5例。全部经口中毒，中毒后半小时内就诊24例、1 h内就诊9例，外院转入7例。
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1.2 出现呼吸衰竭时间及插管时机 其中26例在急性中毒后8 h内出现呼吸±停止，6例在12~72 h内出现，4例在72 h后出现。我科对临床症状重及胆碱脂酶活力低于30%的患者，全部严密监测生命体征7~10 d，29例在出现明显口唇紫绀呼吸表浅时，给予气管插管机械通气治疗，7例在呼吸停止后1 min内给予气管插管机械通气。气管插管超过1周者，均给予气管切开术。
1.3 其他治疗 在抢救过程中，积极洗胃、灌肠、应用胆碱脂酶复能剂、抗胆碱药物及血液净化等综合治疗措施。
2 结果
36例患者，32例恢复自主呼吸，病愈出院，2例死于严重的肺感染，2例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 急性有机磷中毒后出现呼吸衰竭的几种常见情况
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3.1.1 重症有机磷中毒时急性胆碱能危象引起的呼吸停止 文献与经验表明，急性有机磷中毒对呼吸系统损害最重，在中枢乙酰胆碱的积累使中枢神经功能失调，导致呼吸中枢麻痹可致呼吸停止；在外周急性有机磷中毒的毒蕈碱样症状，可使支气管痉挛，呼吸道分泌物增加，引起肺水肿，而烟碱样症状可使呼吸肌麻痹，而机体产生足够的新胆碱酯酶需2~4周，故重度有机磷中毒易在短时内极易出现呼吸衰竭，其中26例中毒较重的患者在8 h内病情逐渐加重，最后出现呼吸衰竭，考虑为此种情况。
3.1.2 有机磷中毒反跳引起的呼吸停止 反跳是指部分患者在病情好转后再次出现中毒危象。原因常见如下：毒物清除不彻底，残余毒物在肠道继续吸收，或者抗胆碱药物减量过快，间隔时间过长等。此种情况出现呼吸衰竭较快，有的在几分钟内自主呼吸停止。本文6例符合反跳症状者，呼吸停止时间在2~4 d，口服药物主要集中在敌敌畏、氧化乐果。
3.1.3 中间综合征引起的呼吸衰竭 中间综合征是一组以肌无力为突出表现的综合征，常发生于急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间，主要表现呼吸表浅、无力、发绀，最后出现昏迷，呼吸停止。病理呈渐进型，本组4例均符合这种情况，均在发病72 h后，以呼吸肌麻痹等肌无力为主要表现，无口腔分泌物、大汗、及肺部湿啰音，加大阿托品用量无效。
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3.2 机械通气时机的把握 呼吸心跳停止后4 min，可导致脑组织发生不可逆的病理改变，因此及时通气成为抢救有机磷中毒呼吸停止的关键。由于患者服毒种类，数量的不同及个体的差异，急性胆碱能危象的呼吸停止多在0.5~8 h内逐渐出现，时机相对容易把握，可在呼吸表浅时或停止时给予插管，但反跳与中间综合征所致的呼吸停止相对不定时，必须严密监护易出现这两种情况的患者，尤其反跳引起的呼吸肌麻痹发生发展非常迅速，常危急生命。因此，及时建立人工气道，进行机械通气非常重要。这就要求临床医护人员应熟练掌握气管插管术，而不能仅靠麻醉师的到来，并对每一个有机磷中毒的患者进行7~10 d的呼吸功能监测以免延误时机。
3.3 机械通气的拔管指征[2]
有机磷中毒患者不同于其他系统呼吸衰竭患者，患者大都无基础疾病，器官是急性损伤，当患者病情稳定，自主呼吸恢复，24 h内无反复者，可给予拔管，对易出现反跳的中毒患者拔管后仍需密切观察，直到胆碱酯酶活力恢复正常，本组患者插管时刻最短16 h，最长18 d，平均8 d。
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3.4 机械通气与其他治疗的相互影响[3] 合理应用复能剂与抗胆碱药，用量不足将延长气管插管留滞时间，盲目加大抗胆碱药用量，引起抗胆碱药中毒，药理作用出现翻转，引起呼吸中枢抑制，同样延长了机械通气时间。
参 考 文 献
[1] 黄志辉.急性有机磷农药中毒19例死亡原因分析.临床荟萃,2002，17(1)：45.
[2] 沈洪.急诊内科学.第1版.北京人民卫生出版社，2009.
[3] 王一镗，沈洪.心肺脑复苏.上海科技出版社，2007., 百拇医药(张作江)
【关键词】 有机磷农药中毒；机械辅助呼吸；呼吸衰竭
急性有机磷中毒是急诊内科常见急症，呼吸衰竭是最主要的死亡原因，及时机械辅助呼吸是最重要的治疗手段。现将我科2001年2月至2009年8月收治的36例急性有机磷中毒出现呼吸衰竭的患者临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性有机磷中毒出现呼吸衰竭的患者36例，女24例，男12例。年龄16~72岁，年均39岁，其中敌敌畏中毒11例、氧化乐果中毒10例、对硫磷中毒5例、甲拌磷中毒5例、混合药物中毒5例。全部经口中毒，中毒后半小时内就诊24例、1 h内就诊9例，外院转入7例。
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1.2 出现呼吸衰竭时间及插管时机 其中26例在急性中毒后8 h内出现呼吸±停止，6例在12~72 h内出现，4例在72 h后出现。我科对临床症状重及胆碱脂酶活力低于30%的患者，全部严密监测生命体征7~10 d，29例在出现明显口唇紫绀呼吸表浅时，给予气管插管机械通气治疗，7例在呼吸停止后1 min内给予气管插管机械通气。气管插管超过1周者，均给予气管切开术。
1.3 其他治疗 在抢救过程中，积极洗胃、灌肠、应用胆碱脂酶复能剂、抗胆碱药物及血液净化等综合治疗措施。
2 结果
36例患者，32例恢复自主呼吸，病愈出院，2例死于严重的肺感染，2例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 急性有机磷中毒后出现呼吸衰竭的几种常见情况
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3.1.1 重症有机磷中毒时急性胆碱能危象引起的呼吸停止 文献与经验表明，急性有机磷中毒对呼吸系统损害最重，在中枢乙酰胆碱的积累使中枢神经功能失调，导致呼吸中枢麻痹可致呼吸停止；在外周急性有机磷中毒的毒蕈碱样症状，可使支气管痉挛，呼吸道分泌物增加，引起肺水肿，而烟碱样症状可使呼吸肌麻痹，而机体产生足够的新胆碱酯酶需2~4周，故重度有机磷中毒易在短时内极易出现呼吸衰竭，其中26例中毒较重的患者在8 h内病情逐渐加重，最后出现呼吸衰竭，考虑为此种情况。
3.1.2 有机磷中毒反跳引起的呼吸停止 反跳是指部分患者在病情好转后再次出现中毒危象。原因常见如下：毒物清除不彻底，残余毒物在肠道继续吸收，或者抗胆碱药物减量过快，间隔时间过长等。此种情况出现呼吸衰竭较快，有的在几分钟内自主呼吸停止。本文6例符合反跳症状者，呼吸停止时间在2~4 d，口服药物主要集中在敌敌畏、氧化乐果。
3.1.3 中间综合征引起的呼吸衰竭 中间综合征是一组以肌无力为突出表现的综合征，常发生于急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间，主要表现呼吸表浅、无力、发绀，最后出现昏迷，呼吸停止。病理呈渐进型，本组4例均符合这种情况，均在发病72 h后，以呼吸肌麻痹等肌无力为主要表现，无口腔分泌物、大汗、及肺部湿啰音，加大阿托品用量无效。
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3.2 机械通气时机的把握 呼吸心跳停止后4 min，可导致脑组织发生不可逆的病理改变，因此及时通气成为抢救有机磷中毒呼吸停止的关键。由于患者服毒种类，数量的不同及个体的差异，急性胆碱能危象的呼吸停止多在0.5~8 h内逐渐出现，时机相对容易把握，可在呼吸表浅时或停止时给予插管，但反跳与中间综合征所致的呼吸停止相对不定时，必须严密监护易出现这两种情况的患者，尤其反跳引起的呼吸肌麻痹发生发展非常迅速，常危急生命。因此，及时建立人工气道，进行机械通气非常重要。这就要求临床医护人员应熟练掌握气管插管术，而不能仅靠麻醉师的到来，并对每一个有机磷中毒的患者进行7~10 d的呼吸功能监测以免延误时机。
3.3 机械通气的拔管指征[2]
有机磷中毒患者不同于其他系统呼吸衰竭患者，患者大都无基础疾病，器官是急性损伤，当患者病情稳定，自主呼吸恢复，24 h内无反复者，可给予拔管，对易出现反跳的中毒患者拔管后仍需密切观察，直到胆碱酯酶活力恢复正常，本组患者插管时刻最短16 h，最长18 d，平均8 d。
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3.4 机械通气与其他治疗的相互影响[3] 合理应用复能剂与抗胆碱药，用量不足将延长气管插管留滞时间，盲目加大抗胆碱药用量，引起抗胆碱药中毒，药理作用出现翻转，引起呼吸中枢抑制，同样延长了机械通气时间。
参 考 文 献
[1] 黄志辉.急性有机磷农药中毒19例死亡原因分析.临床荟萃,2002，17(1)：45.
[2] 沈洪.急诊内科学.第1版.北京人民卫生出版社，2009.
[3] 王一镗，沈洪.心肺脑复苏.上海科技出版社，2007., 百拇医药(张作江)