机械通气新生儿呼吸力学及脑血流临床研究
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【摘要】 目的 研究常频通气和高频通气治疗新生儿呼吸衰竭时，分析和研究肺呼吸力学和脑血流的变化，探讨其优越性。方法 选择呼吸衰竭新生儿41例随机分为两组，观察组采用高频通气治疗，对照组采用同步间歇指令通气治疗；观察两组上机前及上机后2、12、24、48 h及撤机前的呼吸系统动态顺应性(C)、气道阻力(R)、肺过度膨胀系数(C20/C)、每分通气量(MV)、平均气道压(MAP)、脑血流大脑中动脉(MCA)收缩期峰值速度(Vs)等指标并进行比较。同时将对照组与观察组患儿的病死率、气漏及脑室出血并发症进行比较。结果 两组患儿在呼吸力学方面的比较差异无统计学意义，P>0.05，大脑中动脉收缩期峰值速度上机后短时间差异有统计学意义，P<0.05，在气漏和脑室出血两组间差异有统计学意义，P<0.05，在病死率方面差异无统计学意义，P>0.05。结论 高频机械通气和常频机械通气相比，可以减少气漏和脑室内出血。
【关键词】 新生儿呼吸衰竭;机械通气;呼吸力学;脑血流
呼吸衰竭是新生儿死亡的重要原因，且在新生儿重症监护室(NICU)比较常见。机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭最有效的方法之一，机械通气方式有常频通气和高频通气两种，为探讨两种通气方式孰优孰劣，笔者对我院NICU自2009年12月至2010年11月所收治的41例呼吸衰竭新生儿采用不同机械通气方式治疗，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院NICU自2009年12月至2010年11月所收治的41例呼吸衰竭新生儿为研究对象，均符合1986年全国新生儿会议所制定的新生儿呼吸衰竭的诊断标准[1]。41例患儿肝肾功能均正常，均在生后6 h内人院。男29例，女12例；出生体重1100~2600 g，平均1408 g；胎龄28~36周，平均32.4周。41例原发病均为新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)。随机分为观察组21例，对照组20例。两组患儿在性别、年龄、胎龄、体重及病情等方面经统计学分析，具有可比性。
1.2 方法 两组上机前均常规检查血气分析、血糖、肝肾功、心肌酶、床旁X胸片等；多参数监护仪监护心率、呼吸频率、经皮血氧饱和度等。常规治疗原发病、补液、营养支持、抗感染等。呼吸支持应用英国产SLE5000婴儿呼吸机具有常频和高频通气功能，并显示肺顺应性(C)、膨胀系数(C20/C)、阻力(R)、平均压(MAP)、每分通气量(MV)等肺呼吸力学参数。观察组采用高频震荡通气方式进行治疗，参数设置：HFOV频率8~12赫兹，平均压10~14毫帕，振幅调至看到患儿胸壁下部有合适的振动为止；对照组采用常频同步间歇指令通气(SlMV)进行治疗，呼吸机参数初调：RR40~60次/min，PEEP4~6 cmH2O，PIP15~25 cmH2O。两组吸入氧浓度(Fi02)0.3~0.5。监测记录两组通气治疗前及治疗后2、12、24、48 h及撤机前的呼吸系统动态顺应性(C)、气道阻力(R)、肺膨胀系数(C20/C)、每分通气量(MV)、平均气道压(MAP)等指标。同时检测脑血流变化，采用美国产SPECTRA彩色多普勒超声仪，探头频率3.5~5.0 MHz，在安静状态下仰卧，探头从前囟探测，当显示大脑中动脉(MCA)后，获取MCA的血流参数，血流参数为收缩期峰值速度(Vs),取3个心动周期的均值。统计两组气漏、脑室内出血发生率及病死率等进行比较。
1.3 统计学方法 所得数据用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，统计两组通气治疗前及治疗后2、12、24、48 h及撤机前的呼吸系统动态顺应性(C)、气道阻力(R)、肺膨胀系数(C20/C)、每分通气量(MV)、平均气道压(MAP)、大脑中动脉收缩期峰值速度(Vs)等指标，以均数±标准差(x±s)表示，所得数据经方差齐性检验后，以成组设计的两独立样本t检验；统计气漏、脑室内出血的发生率、病死率等，采用卡方检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在呼吸系统动态顺应性、气道阻力、肺膨胀系数、每分通气量、平均气道压方面，经比较差异无统计学意义，P>0.05，结果见表1
2.2 两组在脑血流方面的比较，以大脑中动脉收缩期峰值速度为监测指标，上机前经统计学分析，两组差异无统计学意义，P>0.05，上机后2 h内差异有统计学意义，P<0.05，随着上机时间的延长，两组差异无统计学意义，P>0.05。结果见表2。
2.3 两组患儿在气漏、脑室内出血、病死率的比较：观察组发生气漏1例，脑室内出血3例，而对照组发生气漏4例，脑室内出血6例，经卡方检验，差异有统计学意义，P<0.05；观察组死亡7例(包括4例放弃后死亡患儿)，死亡率占33.3%，对照组死亡 7例(包括3例放弃后死亡患儿)，死亡率占35%，经卡方检验，差异无统计学意义，P>0.05。见表3
3 讨论
呼吸衰竭是新生儿死亡的重要原因，机械通气是目前治疗新生儿呼吸衰竭最有效的方法。然而机械正压通气会改变患儿的生理状态，导致相关性肺损伤，其机理在于[2]：①肺泡过度扩张,引起肺泡-毛细血管界面组织的损伤, 甚至肺泡破裂(肺间质气肿和气漏)；②动态肺过度充气必然导致内生性呼气末正压(PEEPi), 使肺泡压力在呼气末也在整个呼气过程保持正压, 从而降低吸气肌收缩效率和异常增加无效呼吸功耗；③ 降低心输出量, 引起低血压，从而引起脑血流的改变，在新生儿引发脑室内出血的报道也比较常见。为了减轻机械通气的并发症，人们对机械通气方式也进行了大量的研究。
高频通气与常频通气方式不同，它是一种小潮气量、低周期压力变化和超生理呼吸频率的肺泡通气方式[3]，可以在短时间内使肺泡均匀膨胀，改善气体交换及肺顺应性，从而改善氧合及促使二氧化碳的排出，可以有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺部疾病的发生。本文有21例患儿进行高频通气，20例患儿进行常频通气，两组在不同通气时间呼吸系统动态顺应性、气道阻力、肺膨胀系数、每分通气量、平均气道压等呼吸动力学参数差异性，无统计学意义，分析其原因，可能与常频呼吸机参数设置有关，41例呼吸衰竭患儿原发病均为呼吸窘迫综合征，对照组采用了小潮气量和允许性高碳酸血症肺保护性通气策略，缩小了两组的差异。
然而在减少并发症方面，本次研究，高频机械通气有其一定的优越性，观察组发生气漏1例，脑室内出血3例，而对照组发生气漏4例，脑室内出血6例，经卡方检验，差异有统计学意义，P<0.05，其原因在于高频通气过程中压力变化围绕一个固定MAP 将气体输送到肺,MAP 较常规机械通气的MAP (一般高 5 cmH2O以上),该压力可保持着呼气末肺组织的膨胀(相当于高PEEP),改善肺组织的通气和换气功能,同时避免产生剪切力引起肺损伤；另一方面,由于振荡压力在输送过程中的递减,使肺泡压在整个通气过程中都不会过高而避免过高的平台压(肺泡压) 致气压伤；再一方面,由于潮气量极小而不会造成肺泡的过度膨胀引起容积伤，另外还表现出血液动力学稳定[4] ......
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