单腔插管麻醉下支气管成形肺叶切除治疗肺癌38例体会
【摘要】 目的 总结本院在单腔插管麻醉下支气管成形肺叶切除术治疗38例中心型肺癌的临床经验。方法 回顾性分析本院在2001年4月至2005年6月期间在单腔插管麻醉下支气管成形肺叶切除术治疗的中心型肺癌38例，其中I b期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13例(T2N1M0,T3N0M0),ⅢA期9例(T2N2M0,T3N1M0)。 支气管袖状成形肺叶切除术30例，支气管楔形切除成形肺叶切除术6例，支气管肺血管双成形术2例。结果 手术死亡率0，术后并发肺不张3例，经纤支镜吸痰处理后治愈。支气管胸膜瘘1例，经胸腔闭式引流治愈。术后随访1~96个月，1生存率为82.21%，5年生存率46.7%。结论 单腔插管麻醉下支气管成形肺叶切除能提高中心型肺癌的手术切除率，最大限度保护肺功能，保证患者术后生活质量。且术中不需要改变麻醉，为患者降低了医疗费用。
【关键词】 中心型肺癌；肺切除术；支气管成形术
, 百拇医药
目前支气管成形肺叶切除术已成为治疗中心型肺癌的主要手术方法[2]，这种手术一般需要在双腔插管麻醉下进行，但患者的治疗费用增加，我院自2001年4月至2005年6月在单腔插管麻醉下行支气管成形肺叶切除术治疗中心型肺癌38例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年4月至2005年6月期间收治的中心型肺癌38例。男21例，女17例；年龄41~71岁，平均55岁。l临床表现有：全组均有咳嗽，伴咳痰11例、痰中带血7例，伴发热10例，胸闷、气促9例，胸痛6例。x线胸片、胸部普通及增强CT提示：均为中央型肿物，右肺上叶15例，右肺下叶4例，右肺中叶2例，左肺上叶10例，左肺下叶7例；其中6例伴有肺不张，8例呈远端阻塞性肺炎表现。术前纤维支气管镜检查示：均在病变支气管开口处发现新生物堵塞，6例主支气管黏膜改变，均明确肺癌病理学诊断。
1.2 方法 手术均采用单腔气管插管麻醉，22例标准后外侧切口经第5肋床进胸。16例前外侧第4或5肋间切口进胸。处理血管及分离支气管同正常的肺叶切除术，切断支气管后，术中主要采用两种方法使健肺单肺通气，以便从容地进行支气管成形吻合操作。①加长的气管导管通气法，术者与麻醉师协作将气管导管推入到健侧主气管内，继续正压通气，如果健肺是右侧，不要推入过多，以免影响右肺上叶通气。②离断支气管阻断法，如切断的主支气管距隆突仍有一段距离，可用无损血管钳于隆突平面阻断患侧主气管。断端均做快速冰冻病理检查，若残端无癌残留(阴性)，则吻合支气管。用可吸收线或3-0 Prolene线间断缝合，均以40 cmH2O压力测试支气管吻合处是否漏气。全部病例均于吻合前行区域淋巴结清扫。
, 百拇医药
1.3 病理学类型
鳞状细胞癌21例。腺癌11例，腺鳞癌3例，腺样囊性癌2例。TNM分期：I b期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13例(T2N1M0,T3N0M0),ⅢA期9例(T2N2M0,T3N1M0)。
2 结果
全部病例一次吻合成功，术后并发症发生率为11.1%，肺不张3例，经支气管镜下吸痰后肺叶复张；支气管胸膜瘘1例，经胸腔闭式引流，加强抗炎治愈。术后患者均用TP方案(紫杉醇+顺铂)或 GP方案(吉西他滨+顺铂)行化疗4个周期。术后随访1~96个月，1生存率为82.21%，5年生存率46.7%。
3 讨论
目前，支气管袖状肺叶切除术已经是一项比较成熟的手术技术，适宜治疗那些肺功能较差，且肿瘤侵犯肺叶支气管开口处及主支气管的中心型肺癌患者，该术式可以最大限度切除肿瘤组织，最大限度保护肺功能。 文献报道远期疗效与全肺切除术相当[3]。这种手术一般多采用双腔插管麻醉，在一些基层医院由于麻醉技术所限或患者经济条件差不便开展。我院克服了这些困难，采用单腔插管麻醉下施行此手术。术中关键是和麻醉师配合好，当切断气管后协助麻醉师将气管导管准确快速地插入健侧气管，保证肺通气。气管切端一般距肿瘤边缘1~2 cm,术中最好做快速病理检查，要求切缘阴性。楔形切除时气管切除长度最好不要超过2 cm,或者不要超过支气管内径的2倍，否则吻合后气管成角，容易形成肺不张。吻合方面，各家报道不一[4，5]。我们采用3-0可吸收线或3-0 Prolene间断全层缝合吻合支气管，吻合时中轴线准确对位，先缝合后壁，第一针由气管骨部与膜部交界处开始，两断端要对合确切，不能内翻，线结均打在支气管腔外。吻合要一次成功，因为后壁加针很困难。吻合完毕冲洗胸腔，以40 cmH2O压力测试支气管吻合处是否漏气。如果肿瘤侵犯肺动脉，可行肺动脉袖状切除，吻合及成形均以6-0 Prolene线连续吻合。术后给予化痰、抗炎药物并鼓励患者咳嗽，排痰，以防发生肺不张，本组有三例患者发生肺不张，经纤支镜吸痰处理后治愈。另有1例出现支气管胸膜瘘，经胸腔闭式引流，加强抗感染治疗及营养支持治愈。最严重的并发症是肺动脉吻合处破裂大出血，国内有因此并发症发生大咯血死亡的报道[6]。总之，支气管成形肺叶切除术治疗中心型肺癌，提高了患者术后的生存质量，远期疗效甚至优于常规肺叶切除术[7]。本组患者五年生存率和术后并发症发生率与国内资料相当[8]，且在单腔插管麻醉下进行，降低了患者的医疗费用。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 陈明耀，许金良，邵中夫，等.胸部肿瘤外科学.河南医科大学出版社，2000.
[2] Deslauriers J, Gregoire J, Jacques LF, et al. Sleevelobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: acomparative analysis of survival and sites or recurrences. Ann Thorac Surg, 2004, 77:1152-1156.
[3] Ichiro Yoshino, Hideki Yokoyama, Tkujire Yano, et al. Comparison of the surgical result of lobectomy with bronchoplasty and pneumonectomy for lung cancer.J Surg Oncology,1997,64:32.
, 百拇医药
[4] 周乃康,郑梦利,田晓东，等.支气管袖状肺叶切除术49例临床分析.解放军医学杂志,2001,26：544.
[5] 李玮,苏祖栋,郭祥云，等.支气管、肺血管成形术治疗中心型肺癌36例临床分析.福建医药杂志，2004，26：29.
[6] 朱水波，殷桂林，张殿堂，等.袖状肺叶切除术治疗中心型肺癌52例报告.西南国防医药，2009，19：197.
[7] 张大为，陈跃辉，毛友生，等.支气管袖式(成型)肺叶切除治疗肺癌.中华外科杂志，1993,31:138.
[8] 曾来铎,匡裕康,吴九发，等.隆凸切除、支气管袖状肺叶切除治疗中央型肺癌105例.中华肺癌杂志，2002，6:414., 百拇医药(李金勇 蔡万军 刘忠民 孔长保)
【关键词】 中心型肺癌；肺切除术；支气管成形术
, 百拇医药
目前支气管成形肺叶切除术已成为治疗中心型肺癌的主要手术方法[2]，这种手术一般需要在双腔插管麻醉下进行，但患者的治疗费用增加，我院自2001年4月至2005年6月在单腔插管麻醉下行支气管成形肺叶切除术治疗中心型肺癌38例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年4月至2005年6月期间收治的中心型肺癌38例。男21例，女17例；年龄41~71岁，平均55岁。l临床表现有：全组均有咳嗽，伴咳痰11例、痰中带血7例，伴发热10例，胸闷、气促9例，胸痛6例。x线胸片、胸部普通及增强CT提示：均为中央型肿物，右肺上叶15例，右肺下叶4例，右肺中叶2例，左肺上叶10例，左肺下叶7例；其中6例伴有肺不张，8例呈远端阻塞性肺炎表现。术前纤维支气管镜检查示：均在病变支气管开口处发现新生物堵塞，6例主支气管黏膜改变，均明确肺癌病理学诊断。
1.2 方法 手术均采用单腔气管插管麻醉，22例标准后外侧切口经第5肋床进胸。16例前外侧第4或5肋间切口进胸。处理血管及分离支气管同正常的肺叶切除术，切断支气管后，术中主要采用两种方法使健肺单肺通气，以便从容地进行支气管成形吻合操作。①加长的气管导管通气法，术者与麻醉师协作将气管导管推入到健侧主气管内，继续正压通气，如果健肺是右侧，不要推入过多，以免影响右肺上叶通气。②离断支气管阻断法，如切断的主支气管距隆突仍有一段距离，可用无损血管钳于隆突平面阻断患侧主气管。断端均做快速冰冻病理检查，若残端无癌残留(阴性)，则吻合支气管。用可吸收线或3-0 Prolene线间断缝合，均以40 cmH2O压力测试支气管吻合处是否漏气。全部病例均于吻合前行区域淋巴结清扫。
, 百拇医药
1.3 病理学类型
鳞状细胞癌21例。腺癌11例，腺鳞癌3例，腺样囊性癌2例。TNM分期：I b期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13例(T2N1M0,T3N0M0),ⅢA期9例(T2N2M0,T3N1M0)。
2 结果
全部病例一次吻合成功，术后并发症发生率为11.1%，肺不张3例，经支气管镜下吸痰后肺叶复张；支气管胸膜瘘1例，经胸腔闭式引流，加强抗炎治愈。术后患者均用TP方案(紫杉醇+顺铂)或 GP方案(吉西他滨+顺铂)行化疗4个周期。术后随访1~96个月，1生存率为82.21%，5年生存率46.7%。
3 讨论
目前，支气管袖状肺叶切除术已经是一项比较成熟的手术技术，适宜治疗那些肺功能较差，且肿瘤侵犯肺叶支气管开口处及主支气管的中心型肺癌患者，该术式可以最大限度切除肿瘤组织，最大限度保护肺功能。 文献报道远期疗效与全肺切除术相当[3]。这种手术一般多采用双腔插管麻醉，在一些基层医院由于麻醉技术所限或患者经济条件差不便开展。我院克服了这些困难，采用单腔插管麻醉下施行此手术。术中关键是和麻醉师配合好，当切断气管后协助麻醉师将气管导管准确快速地插入健侧气管，保证肺通气。气管切端一般距肿瘤边缘1~2 cm,术中最好做快速病理检查，要求切缘阴性。楔形切除时气管切除长度最好不要超过2 cm,或者不要超过支气管内径的2倍，否则吻合后气管成角，容易形成肺不张。吻合方面，各家报道不一[4，5]。我们采用3-0可吸收线或3-0 Prolene间断全层缝合吻合支气管，吻合时中轴线准确对位，先缝合后壁，第一针由气管骨部与膜部交界处开始，两断端要对合确切，不能内翻，线结均打在支气管腔外。吻合要一次成功，因为后壁加针很困难。吻合完毕冲洗胸腔，以40 cmH2O压力测试支气管吻合处是否漏气。如果肿瘤侵犯肺动脉，可行肺动脉袖状切除，吻合及成形均以6-0 Prolene线连续吻合。术后给予化痰、抗炎药物并鼓励患者咳嗽，排痰，以防发生肺不张，本组有三例患者发生肺不张，经纤支镜吸痰处理后治愈。另有1例出现支气管胸膜瘘，经胸腔闭式引流，加强抗感染治疗及营养支持治愈。最严重的并发症是肺动脉吻合处破裂大出血，国内有因此并发症发生大咯血死亡的报道[6]。总之，支气管成形肺叶切除术治疗中心型肺癌，提高了患者术后的生存质量，远期疗效甚至优于常规肺叶切除术[7]。本组患者五年生存率和术后并发症发生率与国内资料相当[8]，且在单腔插管麻醉下进行，降低了患者的医疗费用。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 陈明耀，许金良，邵中夫，等.胸部肿瘤外科学.河南医科大学出版社，2000.
[2] Deslauriers J, Gregoire J, Jacques LF, et al. Sleevelobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: acomparative analysis of survival and sites or recurrences. Ann Thorac Surg, 2004, 77:1152-1156.
[3] Ichiro Yoshino, Hideki Yokoyama, Tkujire Yano, et al. Comparison of the surgical result of lobectomy with bronchoplasty and pneumonectomy for lung cancer.J Surg Oncology,1997,64:32.
, 百拇医药
[4] 周乃康,郑梦利,田晓东，等.支气管袖状肺叶切除术49例临床分析.解放军医学杂志,2001,26：544.
[5] 李玮,苏祖栋,郭祥云，等.支气管、肺血管成形术治疗中心型肺癌36例临床分析.福建医药杂志，2004，26：29.
[6] 朱水波，殷桂林，张殿堂，等.袖状肺叶切除术治疗中心型肺癌52例报告.西南国防医药，2009，19：197.
[7] 张大为，陈跃辉，毛友生，等.支气管袖式(成型)肺叶切除治疗肺癌.中华外科杂志，1993,31:138.
[8] 曾来铎,匡裕康,吴九发，等.隆凸切除、支气管袖状肺叶切除治疗中央型肺癌105例.中华肺癌杂志，2002，6:414., 百拇医药(李金勇 蔡万军 刘忠民 孔长保)