瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察
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【摘要】 目的 观察瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效及安全性。方法 将68例急性ST段抬高型心肌梗死患者随机分为两组，瑞替普酶组34例，以瑞替普酶20 mu间隔30 min，分2次静脉推注溶栓；尿激酶组34例，以尿激酶150U，30 min静脉滴注溶栓。比较两组的再通率、出血并发症的发生率及过敏反应。结果 瑞替普酶组的梗死相关动脉总开通率明显高于尿激酶组，有明显差异(P<0.05)，两组总体出血并发症及过敏反应发生率无统计学差异 (P>O.05)。结论 瑞替普酶是治疗急性心肌梗死安全有效的溶栓药物。
【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶
急性心肌梗死发病急，病死率高，通过血运重建手段及时开通梗死相关动脉，可以挽救濒死心肌，降低病死率，改善患者预后。目前在基层医院，由于各方面的原因，患者无法及时进行急诊经皮冠状动脉介入治疗，药物溶栓治疗就成为首选。本文主要观察经瑞替普酶(瑞通立)溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选条件 ①胸痛持续≥30 min，应用硝酸甘油症状不能缓解；②心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV；③年龄≤70岁，性别不限；④发病时间均在6 h以内；⑤无溶栓禁忌证，患者家属签署溶栓同意书。
1.2 排除标准 高血压经治疗后血压仍≥180/100 mm Hg；怀疑主动脉夹层；有脑出血史，或半年内有有缺血性脑卒中史；出血性疾病或有出血倾向的，严重肝、肾功能障碍及进展性疾病者；2周内有活动性出血，做过外科手术或活体组织检查；心肺复苏术后，有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺等。
1.3 一般资料 将2010年1月至2010年12月在我院心内科住院的68例ST段抬高型心肌梗死患者随机分为瑞替普酶组和尿激酶组。并依患者年龄、性别、发病时间给两组进行了匹配，使两组的基本情况保持平衡，其中治疗组34例，男24例，女10例，年龄37～70岁，平均(55.32±9.65)岁；前壁心梗16、侧壁心梗6例，下壁心梗12例。对照组34例，男23例，女11例，年龄38~69岁，平均(56.06±9.46)岁，前壁心梗17、侧壁心梗4例，下壁心梗13例。killip分级Ⅰ级。两组患者的临床资料具有可比性。
1.4 方法 所有患者入院后即进行18导联心电图、心律、心率、血压、心功能及心肌酶谱、血常规、出、凝血时间、血糖、肝肾功能、电解质等的动态监测。瑞替普酶组：瑞替普酶10 mU溶于10 ml注射用水中静脉推注，时间>2 min。30 min后重复上述剂量。尿激酶组：尿激酶150万U溶于0.9%氯化钠100 ml溶液中，在30 min内静脉滴注完毕。两组患者溶栓前均立即嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷(泰嘉)300 mg，此后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。两组的其他治疗(包括低分子肝素、硝酸脂类、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类等)均相同。
1.5 监测项目 观察患者胸痛症状是否减轻或消失；溶栓开始后每半小时复查一次心电图至3 h，电极位置严格相同；发病后每隔2~4 h监测CK、CK-MB至24 h；监测出凝血时间；观察各种出血的发生率如：皮肤、黏膜、牙龈有无出血或镜下血尿以及消化道、脑出血等；过敏反应如发热、寒战、呼吸困难、皮疹等。
1.6 溶栓成功的标准 采用以下指标判断溶栓是否成功：①开始输入溶栓药物2 h内，胸痛突然减轻或消；②开始输入溶栓药物2 h内，抬高的ST段迅速下降超过50%；③溶栓2 h内出现再灌注心律失常：加速性自主心律，阵发性室速、室颤，一过性心动过缓或伴低血压，窦房传导阻滞，房室、束支传导阻滞，或房室、束支传导阻滞突然消失；④血清酶CK-MB峰值提前在发病后14 h以内、或总CK峰值提前在发病后16 h以内。以上4项标准中符合2项或以上者判断为血管再通，但仅有1、3两项不能确诊。
1.7 统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析，组间比较采用两样本t检验，同组治疗前后之间比较采用配对t检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者溶栓后2 h血管再通率比较见表1 瑞替普酶组和尿激酶组总有效率分别是82.35%和61.76%，有统计学差异，两组再通率有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组出血并发症及过敏反应的比较见表2 瑞替普酶组出血并发症发生率17.65%，尿激酶组出血并发症发生率23.53%，两组出血并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。两组均无过敏反应发生，无统计学意义。
3 讨论
急性ST段抬高型心肌梗死最常见的原因是在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉内急性血栓形成导致冠状动脉闭塞，心肌因严重持久性缺血而发生坏死，发病急，病死率高。当冠状动脉堵塞时，在(4~6)h内心肌为损伤性改变，周围为缺血性改变。如果冠脉再通，使濒临坏死的心肌重新获得血液，就有可能出现可逆性改变。大量临床试验证实，早期成功的再灌注治疗可以有效地保护或恢复受损的心室功能，维持心电生理的稳定，避免恶性心律失常的发生，减少左室重构，提高左室射血分数，最终显著降低急性心肌梗死的近、远期预后[1]。虽然PCI治疗是目前公认的恢复心肌再灌注的首选治疗方法，但该治疗需要拥有完善的血管造影设备、在有经验的中心由熟练的专科医师操作完成，而患者及家属对该治疗的接受程度以及经济方面的原因等，导致该治疗无法在基层医院普及。因此静脉溶栓治疗仍然是大部分不具备PCI治疗的基层医院抢救急性心肌梗死的首选治疗方法。尤其对于发病时间小于6 h的患者，可以大大降低病死率。有资料显示，发病时间小于3 h给予静脉溶栓再灌注死亡率小于PCI[2]。
目前基层医院最常用的溶栓药物为第一代溶栓药尿激酶，它不具有纤维蛋白选择性，激活体内的纤溶酶溶解系统，在梗死部位形成结合性水解纤维蛋白溶解酶，使水解纤维蛋白酶激活，破坏血小板网状结构断裂，聚集红细胞溶解，起到溶解血栓的作用，价格便宜，但溶栓效果相对较差[3]。瑞替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂的缺失变构体，为第三代溶栓药物，无抗原性，具有很强的纤维蛋白选择性，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。国外临床研究显示，与作为急性心肌梗死溶栓治疗金标准的重组组织型纤溶酶原激活剂及其他的纤溶酶原激活剂相比，其具有对IRA的开通时间明显提前，开通率高，不良反应无明显增加等特点[4-5]。本组研究显示，瑞替普酶组的梗死相关动脉总开通率明显高于尿激酶组，提示瑞替普酶的疗效明显优于尿激酶。两组出血发生率总体未见明显差异，但尿激酶组出现2例消化道出血和1例脑出血，而瑞替普酶组均为轻度出血，经局部压迫止血或停用肝素后出血即停止，提示瑞替普酶为一种安全有效的溶栓药物。两组均未见过敏反应。史旭等研究也显示[6]，瑞替普酶使用方便，开通率高，是国人治疗急性心肌梗死安全有效的药物。
参 考 文 献
[1] 高润霖 ......
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