卡维地洛联合螺内酯治疗慢性心力衰竭的疗效观察
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【关键词】 卡维地洛联合螺内酯；慢性充血性心衰
慢性充血性心力衰竭(Chronic heart failure CHF)是临床常见的综合征也是不同原因所致的多种心脏病发展的最终结果，其发病与交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统过度激活有关，存在免疫活动异常，a1、β1受体自身抗体及醛固酮对受体有激动样作用，从而造成心肌损伤，此作用可被a1、β1及醛固酮受体所阻滞[1]。神经内分泌的激活已成为心衰发生发展的一个重要因素，因此，阻断神经内分泌的激活途径已成为治疗慢性心衰的重要手段，卡维地洛是一个非选择性β受体阻滞剂，且具有a1受体阻滞作用及抗氧化、抗炎作用；螺内酯竞争性与醛固酮受体结合。本文探讨卡维地洛与螺内酯联合应用治疗心力衰竭的临床疗效及安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月至2010年10月我院慢性充血性心力衰竭住院患者共190例。其中冠心病86例，高血压心脏病67例，扩张型心肌病25例，风湿性心脏病8例，糖尿病心肌病4例。根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准[2]分为Ⅱ级~Ⅳ级，LVEF<40%。随机分为观察组(卡维地洛与螺内酯联合治疗组)99例和对照组(常规治疗组)91例。比较两组治疗前一般情况(如性别构成比、年龄、平均血压、平均心率、心功能级别)，具有统计学比较意义(P>0.05)。两组患者均经常规强心、利尿、扩血管、抗感染、氧疗、解痉平喘及对症支持等综合治疗；观察组在常规治疗基础上联合应用卡维地洛与螺内酯。
1.2 研究方法
1.2.1 给药方法 常规治疗组给予利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂等常规治疗；观察组在常规治疗的基础上加用卡维地洛和螺内酯；卡维地洛剂量起始剂量3.125 mg bid，根据病情每2周逐渐递增剂量至最大耐受量后作为维持剂量，预定目标剂量50 mg/d; 螺内酯剂量20 mg qd；治疗6个月。
1.2.2 随访 每2周随访一次，包括心衰症状、血压、心率、心功能和心电图、生化、血尿常规、肝肾功能及电解质。采用超声心动仪(GE LOGIQ7)测定左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩期末内径(LVESD)和左室射血分数(LVEF)。
1.3 疗效观察 用药后根据尿量的增加、水肿消退、肝脏缩小的程度、心率的减慢、肺瘀血的减轻等综合分析。心功能疗效判定：显效：症状消失或基本消失，心功能改善Ⅱ级以上；有效：症状减轻心功能改善Ⅰ级；无效：症状基本与治疗前相同或未达上述标准、死亡，心功能无变化或恶化。
1.4 统计学方法 计数资料比较使用t检验及方差分析；取a=0.05为检验水准。统计分析由SPSS 13.0软件完成。
2 结果
2.1 卡维地洛、螺内酯联合治疗组常规治疗组一般临床资料及用药情况 两组患者年龄、性别、病种、LVEDD、LVESD和LVEF均匹配(P>0.05)。卡维地洛平均剂量为(32.43±10.65)mg/d。螺内酯剂量20 mg/d。
2.2 血清生化指标的变化 治疗前后两组肝肾功能、电解质、血脂、血糖均无显著变化。
2.3 两组治疗前后超声心动图比较 治疗前两组LVEDD、LVESD和LVEF差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组LVEDD、LVESD均较治疗前显著减少(P<0.05)；LVEF较治疗前显著增高(P<0.05)。观察组LVEDD、LVESD均低于常规治疗组(P<0.05)， LVEF较常规治疗组显著增高，有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
CHF是以肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)过度激活、心室重塑和心脏功能恶化为特征的综合征。心力衰竭时心搏量明显减少，反射性地通过压力感受器，使交感神经系统活性增加，致去甲肾上腺素持续地增高，可增加心肌耗氧量，直接损伤心肌，心肌细胞β受体下调，同时增加心脏前后负荷，直接激活RAAS等一系列促使心功能恶化的机制，形成恶性循环。心力衰竭时有效循环血量下降，使肾脏血流量下降，入球小动脉牵张性刺激减弱，球旁细胞被激活而肾素释放增加，RAAS被激活，导致血管收缩、水钠潴留，血容量增加心脏前后负荷随之增加。血浆醛固酮(ALD)可加速心功能的进行性恶化，在CHF患者，高肾素和继发性醛固酮增多常常存在的，高醛固酮还可以引起低钾、低镁、室性心律失常[3]。
导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，因此抑制RAAS和SNS就可以逆转心室重塑，从而达到延缓、改善心功能的目的。卡维地洛作为第三代非选择性β受体阻滞剂，对β1/β2的选择性为6.5，β1/ a受体的选择性大约为2，对交感神经系统的过度激活产生全面的阻滞作用，因此卡维地洛可以从多方面提供保护心肌作用[2]。
卡维地洛作为肾上腺素能受体阻滞剂能逆转心室重塑，可以安全有效地用于慢性心衰，可同时阻断β1、β2、a1受体，能保护心脏使其免受交感神经去甲肾上腺素的过度刺激，对抗肾上腺素能受体介导的心室重塑、心室肥厚，并通过阻滞a1受体而使血管扩张，减轻心脏的后负荷，且降低血压的同时不会引起反射性心率加快；抗氧化和抗增殖、抗内皮素特性及抑制凋亡作用可逆转左室重塑，延缓心衰的发展；通过阻断β肾上腺素能受体，减慢心率、减少心肌耗氧、改善左室舒张功能；通过对Na+、K+、Ca2+通道的阻滞减慢房室传导延长有效不应期而发挥抗心律失常作用；抗心绞痛，降低血压。
螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，竞争性与醛固酮受体结合，通过对抗醛固酮水钠潴留作用而利尿，保钾排钠[4]。在使用β受体拮抗剂、ACEI等治疗的基础上，加用螺内酯可进一步抑制RAAS作用，可以改善慢性充血性心力衰竭的远期效果。因为仅用ACEI治疗慢性充血性心力衰竭时易出现“醛固酮逃逸现象”，而螺内酯可以弥补这一缺陷。
本资料显示，在用洋地黄和速尿治疗CHF患者的基础上联用卡维地洛和螺内酯较常规治疗组心功能改善显著，有效率差异有统计学意义(P<0 ......
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