阴道流血流脓15年
1 病历摘要
王某某，女性，51岁农民，于2000年4月22日因阴道流脓流血15年入院，患者已婚33年，孕3产2，2胎均为足月产，仅存1孩。15年前第2胎分娩时，因难产农村接生员以暴力加压腹部，胎儿娩出即死，产后因腹胀坠痛伴阴道出血不止住院治疗一个月出院，此后即经常有阴道流血水或流脓，有时有豆渣样物，伴有恶臭。15年来每天用月经垫。自诉排液少时即觉全身发烧，精神不振，排液多时自然好转。自觉身体日渐衰弱，久站或久坐即感头昏眼花，但仍能从事家务劳动。月经史：17岁初潮，一向月经基本正常，已绝经3年，绝经后阴道排液未见减少。但已无血染。
1.1 既往史 除体质较差，经常咳嗽气喘外，无其他慢性病史，有吸烟嗜好。
1.2 体检 消瘦呈慢性病容，体温37.6℃，脉搏76次/min，血压：110/70 mm Hg。皮肤干燥，弹性差，无黄染及皮疹。神志清，检查合作，头部五官正常，除双颊微红，眼结合膜及咽稍充血外，无异常发现，颈静脉不怒张，早状腺不肿大，胸廓对称，稍呈桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音略低，偶闻哮鸣音；心前区可闻Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音，心浊界稍缩小，听诊心律齐。腹部平坦，柔软，肝脾未触及，在耻骨联合上缘可触及圆形包块之顶部，囊感，壁硬，无压痛。
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1.3 妇科检查 外阴经产型，会阴陈旧性Ⅱ度裂伤。阴道通畅，左穹窿后方有一洞可容指尖，有恶臭之脓液溢出，宫颈在耻骨下缘，不易暴露。宫体稍小，前位，可活动。三合诊时触及直肠前方有包块如孕3月之子宫大小，囊感，按压时阴道排液增多，脓液中夹有少量咖啡色血液。
1.4 实验室检查 入院日期白细胞22.5×109/L，中性0.88，淋巴0.06，大单核0.04，嗜伊红0.02，二日后复查：血红蛋白85 g/L， 红细胞：2.58×1012/L；白细胞数5.6×109/L，中性0.71，淋巴0.23，大单核0.03，嗜伊红0.03。血小板128×109/L，红血细胞压积0.34，尿常规正常。血沉率4月23日为88 mm/1 h，5月6日为58 mm/1 h。
电解质、肝肾功能均正常。阴道分泌物增养：非溶血性链球菌。
阴道瘘孔组织活检：见纤维肉芽组织及小片阴道黏膜示炎症和鳞状上皮高度增生(未见结核病变)。
, 百拇医药
1.5 其他检查 心电图：正常范围。肾图：5月15日两侧示上尿路梗阻；5月28日(脓腔引流后)肾图曲线正常。阴道窦道造影见脓腔显影不规则，与肠腔关系不明确。
1.6 处理经过 ①入院次日即以宫颈扩张条扩张阴道穹窿瘘孔至7.5号，当时流出恶臭脓液80 ml，伴有小血块，干酷样及豆渣样物，插入粗橡皮管先以优苏水后以生理盐水反复冲洗，保留橡皮管作引流；②用橡皮管引流不畅，乃在硬膜外麻醉下行窦道扩创引流。以手指探脓腔，发现为多房性，包膜厚而坚韧，再做活检仍无特殊发现；③扩创后患者体温骤升至39.5℃，给抗生素静脉滴注；2 d后体温正常。 以后每天以呋喃西林及生理盐水冲洗脓腔，历时10 d，臭液大减，患者健康情况日渐好转，再次用钡剂做脓腔造影，见脓腔外形不规则，但与肠道不通。
于入院第15日行开腹手术，见大网膜与腹部部分粘连，子宫前位，略小。左卵巢如乒乓球大小，与结肠轻度粘连，右卵巢如3个月妊娠之子宫大小，嵌于子宫直肠窝内，前与子宫下段，后与直肠紧密粘连，构成与阴道相通之大包块。手术完整取出子宫及双侧附件，连带阴道瘘孔，并切除阑尾。关腹前大子宫直肠窝置引流管通入阴道内、术中输血800 ml，术后24 h引流管自行滑出。患者恢复经过顺利，第七天腹部切口拆线，第18天完全康复出院。
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1.7 病理切片报告 双侧卵巢囊性畸胎瘤伴感染，慢性阑尾炎。
2 讨论
2.1 盆腔脓肿的来源 患者居边远山区，平时不做妇科检查，孕2产2，顺产2次，仅存一婴。说明第2产时盆腔已有肿瘤，导致阻塞性难产。末产在15年前，仍属难产，接产婆在腹部用暴力加压，致使畸胎瘤破裂，与盆底粘连，加以产褥感染未彻底治疗，肿瘤反复感染，形成瘘孔与阴道相通。囊性畸胎瘤的内容物应为脂肪、毛发与骨骼，可能早已排出，年代久远，不复记忆，剩余内容物不断化脓坏死，故呈恶臭、形成经久不愈的盆腔脓肿。此种情况很难排除结核性盆腔炎，但结核菌素试验1∶10000阴性，且二次活检均未见结核病改变，且抗炎治疗反应良好，故可排除。
2.2 为明确脓肿性质，经多次引流，反复冲洗，炎症控制后，曾二次做盆腔肿块及阴道窦道造影，可见内部分格，造影剂分布紊乱，应想到卵巢肿瘤的可能性。二次操作后均引起高烧，可见炎症不易完全控制，必须进行开腹手术彻底清除。事实证明手术是成功的，手术前抗炎治疗的同时，应加强支持疗法，补充营养，增强体质，亦是患者得以迅速康复的原因。, 百拇医药(徐艳玲 李咏梅)
王某某，女性，51岁农民，于2000年4月22日因阴道流脓流血15年入院，患者已婚33年，孕3产2，2胎均为足月产，仅存1孩。15年前第2胎分娩时，因难产农村接生员以暴力加压腹部，胎儿娩出即死，产后因腹胀坠痛伴阴道出血不止住院治疗一个月出院，此后即经常有阴道流血水或流脓，有时有豆渣样物，伴有恶臭。15年来每天用月经垫。自诉排液少时即觉全身发烧，精神不振，排液多时自然好转。自觉身体日渐衰弱，久站或久坐即感头昏眼花，但仍能从事家务劳动。月经史：17岁初潮，一向月经基本正常，已绝经3年，绝经后阴道排液未见减少。但已无血染。
1.1 既往史 除体质较差，经常咳嗽气喘外，无其他慢性病史，有吸烟嗜好。
1.2 体检 消瘦呈慢性病容，体温37.6℃，脉搏76次/min，血压：110/70 mm Hg。皮肤干燥，弹性差，无黄染及皮疹。神志清，检查合作，头部五官正常，除双颊微红，眼结合膜及咽稍充血外，无异常发现，颈静脉不怒张，早状腺不肿大，胸廓对称，稍呈桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音略低，偶闻哮鸣音；心前区可闻Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音，心浊界稍缩小，听诊心律齐。腹部平坦，柔软，肝脾未触及，在耻骨联合上缘可触及圆形包块之顶部，囊感，壁硬，无压痛。
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1.3 妇科检查 外阴经产型，会阴陈旧性Ⅱ度裂伤。阴道通畅，左穹窿后方有一洞可容指尖，有恶臭之脓液溢出，宫颈在耻骨下缘，不易暴露。宫体稍小，前位，可活动。三合诊时触及直肠前方有包块如孕3月之子宫大小，囊感，按压时阴道排液增多，脓液中夹有少量咖啡色血液。
1.4 实验室检查 入院日期白细胞22.5×109/L，中性0.88，淋巴0.06，大单核0.04，嗜伊红0.02，二日后复查：血红蛋白85 g/L， 红细胞：2.58×1012/L；白细胞数5.6×109/L，中性0.71，淋巴0.23，大单核0.03，嗜伊红0.03。血小板128×109/L，红血细胞压积0.34，尿常规正常。血沉率4月23日为88 mm/1 h，5月6日为58 mm/1 h。
电解质、肝肾功能均正常。阴道分泌物增养：非溶血性链球菌。
阴道瘘孔组织活检：见纤维肉芽组织及小片阴道黏膜示炎症和鳞状上皮高度增生(未见结核病变)。
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1.5 其他检查 心电图：正常范围。肾图：5月15日两侧示上尿路梗阻；5月28日(脓腔引流后)肾图曲线正常。阴道窦道造影见脓腔显影不规则，与肠腔关系不明确。
1.6 处理经过 ①入院次日即以宫颈扩张条扩张阴道穹窿瘘孔至7.5号，当时流出恶臭脓液80 ml，伴有小血块，干酷样及豆渣样物，插入粗橡皮管先以优苏水后以生理盐水反复冲洗，保留橡皮管作引流；②用橡皮管引流不畅，乃在硬膜外麻醉下行窦道扩创引流。以手指探脓腔，发现为多房性，包膜厚而坚韧，再做活检仍无特殊发现；③扩创后患者体温骤升至39.5℃，给抗生素静脉滴注；2 d后体温正常。 以后每天以呋喃西林及生理盐水冲洗脓腔，历时10 d，臭液大减，患者健康情况日渐好转，再次用钡剂做脓腔造影，见脓腔外形不规则，但与肠道不通。
于入院第15日行开腹手术，见大网膜与腹部部分粘连，子宫前位，略小。左卵巢如乒乓球大小，与结肠轻度粘连，右卵巢如3个月妊娠之子宫大小，嵌于子宫直肠窝内，前与子宫下段，后与直肠紧密粘连，构成与阴道相通之大包块。手术完整取出子宫及双侧附件，连带阴道瘘孔，并切除阑尾。关腹前大子宫直肠窝置引流管通入阴道内、术中输血800 ml，术后24 h引流管自行滑出。患者恢复经过顺利，第七天腹部切口拆线，第18天完全康复出院。
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1.7 病理切片报告 双侧卵巢囊性畸胎瘤伴感染，慢性阑尾炎。
2 讨论
2.1 盆腔脓肿的来源 患者居边远山区，平时不做妇科检查，孕2产2，顺产2次，仅存一婴。说明第2产时盆腔已有肿瘤，导致阻塞性难产。末产在15年前，仍属难产，接产婆在腹部用暴力加压，致使畸胎瘤破裂，与盆底粘连，加以产褥感染未彻底治疗，肿瘤反复感染，形成瘘孔与阴道相通。囊性畸胎瘤的内容物应为脂肪、毛发与骨骼，可能早已排出，年代久远，不复记忆，剩余内容物不断化脓坏死，故呈恶臭、形成经久不愈的盆腔脓肿。此种情况很难排除结核性盆腔炎，但结核菌素试验1∶10000阴性，且二次活检均未见结核病改变，且抗炎治疗反应良好，故可排除。
2.2 为明确脓肿性质，经多次引流，反复冲洗，炎症控制后，曾二次做盆腔肿块及阴道窦道造影，可见内部分格，造影剂分布紊乱，应想到卵巢肿瘤的可能性。二次操作后均引起高烧，可见炎症不易完全控制，必须进行开腹手术彻底清除。事实证明手术是成功的，手术前抗炎治疗的同时，应加强支持疗法，补充营养，增强体质，亦是患者得以迅速康复的原因。, 百拇医药(徐艳玲 李咏梅)