脑卒中患者吞咽功能障碍处理
【摘要】 目的 探讨脑卒中患者吞咽功能障碍处理，将吞水试验作为判断是否行鼻饲的处理方法，减少吸入性肺炎、窒息的危害。方法 回顾性分析我院神经内科2001年1月至2011年1月共620例脑卒中患者的临床资料，分析产生吸入性肺炎、窒息的原因。结果 本组发生吸入性肺炎16例，其中发生窒息4例，窒息死亡2例。结论 对脑卒中吞咽功能障碍的患者，应尽早进行吞水试验，对异常的患者则给予行鼻饲，鼻饲流食和药物，同时行普通针刺或电针、加强康复训练，可配合行高压氧治疗，以期获取更好效果。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；饮水试验
急性脑卒中患者常并发球麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食后常常出现吸入性肺炎、窒息等情况。本文旨在探讨如何避免出现吸入性肺炎、窒息。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共620例，其中男320例，女300例，年龄在35～88岁，平均为58.3岁，其中脑梗死395例，脑出血225例。均经头颅CT或MRI确诊。均有不同程度的吞咽、言语功能障碍。
1.2 吞咽功能的评价
根据洼田氏提出的30ml饮水试验[1]作为评价吞咽功能的床边检测依据。嘱患者喝30 ml温开水，观察和记录患者的饮水所用时间、有无发生呛咳、饮水时状态，并进行评估。如果患者在5 s内将30 ml水全部喝尽，未发生呛咳，判定为正常；如果患者喝水时间大于或者等于5 s或者2次喝尽，未发生呛咳，我们判定为可疑；如果患者分1～2次喝尽，或无法全部喝尽，均发生呛咳，我们判定为异常。
1.3 处理方式
我们对评估为吞咽功能障碍(异常)的患者均行鼻饲并鼻饲流食及药物，如果患者再次进行评价试验时吞咽功能(1次/7 d)时，判定为正常时，则给予停止鼻饲并瞩其自行进食、服药；对判定为吞咽功能正常的患者瞩其自行进食、服药；对判定为为吞咽功能可疑的患者则瞩其流质饮食，如果发现患者进食后发生呛咳症状则按吞咽功能障碍(异常)处理，如果在7 d内进食时为发生呛咳者则按方法判定为吞咽功能正常处理，治疗中如进食过程中发生呛咳者则再次评估吞咽功能，并参照上诉方案处理。常规行药物治疗、普通针刺或电针治疗以及高压氧、功能康复训练等治疗。
2 结果
本组620例患者中，有65例患者判定为吞咽功能障碍而给予鼻饲治疗，无病例发生吸入性肺炎、窒息及死亡病例；余患者均因吞咽功能评定正常或可疑而自行进食、服药，18例在住院期间发生吸入性肺炎，4例发生窒息，其中2例因抢救无效窒息死亡。
3 讨论
急性脑卒中导致的吞咽功能障碍，临床上根据病变部位可划分为真性麻痹和假性麻痹，球麻痹也称延髓麻痹，是延髓的神经(舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经)损害时，产生的构音、语言、吞咽障碍，甚至尚有呼吸循环障碍[2]。临床表现为说话缓慢费力，鼻音较重，咀嚼困难，进食易咳嗽，食物常从鼻孔流出，容易并发吸入性肺炎。根据病变是位于延髓之上或在延髓，将球麻痹分为真性和假性球麻痹两类。一般舌咽、迷走、副、舌下等神经核及传出纤维损伤引起的球麻痹，称为真性球麻痹；而由双侧大脑皮质发出的支配舌咽、迷走、副、舌下等神经核的皮质延髓束损害引起的球麻痹，称为假性球麻痹。两者区别如下：①真性球麻痹：常见于运动神经元疾病。由脑血管病所致者较少。主要表现受损的舌咽、迷走、副、舌下神经运动核支配肌群的麻痹，咽喉肌、舌肌的无力与萎缩。患者发音含糊不清，舌运动不灵活，伸舌困难，检查可见舌肌萎缩，伴有舌肌纤颤。同时常有吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑，甚至完全失音及不能吞咽。由于屡屡发生呛咳，容易发生吸入性呼吸困难，肺部感染而危及患者的生命。②假性球麻痹：常见于脑血管病。病变可位于脑轴的不同平面上，如双侧大脑皮质的运动区，或皮质下半卵圆中心，或双侧内囊的白质、脑干等。主要表现语言障碍、发音不清、吞咽困难、饮水呛咳及舌头运动不灵活。常有情绪控制异常，发生强哭、强笑。检查可见咽反射存在或亢进、下颌反射、口轮匝肌反射、掌颏反射阳性，可伴有感觉障碍及锥体束征，但无舌肌萎缩及舌肌纤颤。单侧性大脑卒中在数周内自然恢复的病例较多，而双侧病变则多呈假性球麻痹表现。患者由于神经损伤，吞咽功能缺少适当的节律和反射，可表现为吞咽反射延迟、吞咽困难，易导致误咽，液体无法控制后汇流入咽部，导致呛咳、误咽入气管内，引起吸入性肺炎[3]。由于殃及延髓吞咽中枢的病灶引起的真性球麻痹，肌肉功能障碍的部位主要在咽部，易误咽导致窒息，严重者可以致死亡。在发生球麻痹患者中，仅有一部分患者饮水试验属可疑或异常，其余患者饮水试验为正常。我们在临床中发现，对于脑卒中的治疗多数较重视偏瘫肢体的康复训练，但对于球麻痹吞咽功能障碍的康复训练没有引起较多重视，导致多数患者出院后仍伴有饮水呛咳、误咽、构音障碍、吞咽困难等后遗症，以至于患者出现了窒息、吸入性肺炎等情况发生，而且出现了因窒息而导致死亡的事件发生。所有患者均经过饮水试验评估，12%患者需长期鼻饲治疗。全组患者中有18例患者在住院时候出现了吸入性肺炎，3例患者发生窒息，其中2例因窒息导致死亡。
本研究，充分体现了饮水试验对球麻痹患者治疗的重要。对饮水试验异常的患者应该尽早给予行鼻饲食物及药物，能防止吸入性肺炎、误咽及窒息等情况，可明显改善病情、而且可降低由于因吸入性肺炎、窒息等引起的医疗费用。应加强心理支持指导消除患者发病后情绪改变，使其足够的思想准备对所患疾病足够认识，了解患病后无法吞咽食物，易出现误咽所致的并发症。患者语言功能障碍导致不能与人正常交流，应对其加强给予心理治疗，使其了解球麻痹的相关知识，使其树立战胜疾病的自信心，在患者病情平稳后及早进行吞咽功能的康复训练，对于无法进食者给予鼻饲流食，要指导患者加强舌肌、咽部肌肉及口唇的功能训练，使其对于吞咽、伸、卷、翘舌动作及张、闭口、收拢口唇的基本要领能充分认识，加强各肌肉间协调动作及咀嚼功能协调的训练，指导患者进行发音训练以及指导患者自己发音练习，纠正患者不良习惯，尽量使用语言表达自身的思想，以期达到早期功能康复。如患者初步具有吞咽咀嚼和功能后，给予饮食功能训练，逐渐对食物进行改变，以流食为基础，逐步改变饮食级别。嘱患者取半坐位或坐位进食，利于患者可以及时咳出或者吸出食物。同时可配合针炙、理疗、穴位封闭及按摩等物理疗法，促进其康复[4]。
祖国中医穴位针灸治疗配合康复训练治疗球麻痹的疗效确切，可以在短时间内对吞咽功能改善及语言方面得到明显改善。在临床中广为应用。具体有头针、电针、耳针、舌针、体针、电针等不同种类，所用穴位各不相同，如联合应用则疗效更佳[5]。早期应用高压氧治疗，可取得较好的效果。因此在临床工作中，对脑卒中球麻痹吞咽功能障碍的患者，应尽早行吞水试验，对结果为异常的患者则必须行留置鼻饲管、鼻饲流质和药物处理，同时积极行针灸或电针治疗、高压氧治疗以及康复训练，预防和避免吸入性肺炎和窒息的发生，获取最佳疗效。
参 考 文 献
[1] 杨锦媚,潘惠珍,李桂萍,等.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状.中华护理杂志,2005,40(6):464-465.
[2] 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.上海：上海科学技术出版社，1995：75-78.
[3] 罗平,张淑忆.项针配合康复训练治疗假性延髓麻痹82例.中国民间疗法,2006,14(5):50-52.
[4] 丁喜艳.假性球麻痹的治疗概况，2004，(13)：90-92.
[5] 赵建国，肖蕾.脑卒中假性延髓麻痹咽反射的变化规律中国临床康复,2003,(5):790-791., 百拇医药(张淑华 许英男 聂晓飞)
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；饮水试验
急性脑卒中患者常并发球麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食后常常出现吸入性肺炎、窒息等情况。本文旨在探讨如何避免出现吸入性肺炎、窒息。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共620例，其中男320例，女300例，年龄在35～88岁，平均为58.3岁，其中脑梗死395例，脑出血225例。均经头颅CT或MRI确诊。均有不同程度的吞咽、言语功能障碍。
1.2 吞咽功能的评价
根据洼田氏提出的30ml饮水试验[1]作为评价吞咽功能的床边检测依据。嘱患者喝30 ml温开水，观察和记录患者的饮水所用时间、有无发生呛咳、饮水时状态，并进行评估。如果患者在5 s内将30 ml水全部喝尽，未发生呛咳，判定为正常；如果患者喝水时间大于或者等于5 s或者2次喝尽，未发生呛咳，我们判定为可疑；如果患者分1～2次喝尽，或无法全部喝尽，均发生呛咳，我们判定为异常。
1.3 处理方式
我们对评估为吞咽功能障碍(异常)的患者均行鼻饲并鼻饲流食及药物，如果患者再次进行评价试验时吞咽功能(1次/7 d)时，判定为正常时，则给予停止鼻饲并瞩其自行进食、服药；对判定为吞咽功能正常的患者瞩其自行进食、服药；对判定为为吞咽功能可疑的患者则瞩其流质饮食，如果发现患者进食后发生呛咳症状则按吞咽功能障碍(异常)处理，如果在7 d内进食时为发生呛咳者则按方法判定为吞咽功能正常处理，治疗中如进食过程中发生呛咳者则再次评估吞咽功能，并参照上诉方案处理。常规行药物治疗、普通针刺或电针治疗以及高压氧、功能康复训练等治疗。
2 结果
本组620例患者中，有65例患者判定为吞咽功能障碍而给予鼻饲治疗，无病例发生吸入性肺炎、窒息及死亡病例；余患者均因吞咽功能评定正常或可疑而自行进食、服药，18例在住院期间发生吸入性肺炎，4例发生窒息，其中2例因抢救无效窒息死亡。
3 讨论
急性脑卒中导致的吞咽功能障碍，临床上根据病变部位可划分为真性麻痹和假性麻痹，球麻痹也称延髓麻痹，是延髓的神经(舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经)损害时，产生的构音、语言、吞咽障碍，甚至尚有呼吸循环障碍[2]。临床表现为说话缓慢费力，鼻音较重，咀嚼困难，进食易咳嗽，食物常从鼻孔流出，容易并发吸入性肺炎。根据病变是位于延髓之上或在延髓，将球麻痹分为真性和假性球麻痹两类。一般舌咽、迷走、副、舌下等神经核及传出纤维损伤引起的球麻痹，称为真性球麻痹；而由双侧大脑皮质发出的支配舌咽、迷走、副、舌下等神经核的皮质延髓束损害引起的球麻痹，称为假性球麻痹。两者区别如下：①真性球麻痹：常见于运动神经元疾病。由脑血管病所致者较少。主要表现受损的舌咽、迷走、副、舌下神经运动核支配肌群的麻痹，咽喉肌、舌肌的无力与萎缩。患者发音含糊不清，舌运动不灵活，伸舌困难，检查可见舌肌萎缩，伴有舌肌纤颤。同时常有吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑，甚至完全失音及不能吞咽。由于屡屡发生呛咳，容易发生吸入性呼吸困难，肺部感染而危及患者的生命。②假性球麻痹：常见于脑血管病。病变可位于脑轴的不同平面上，如双侧大脑皮质的运动区，或皮质下半卵圆中心，或双侧内囊的白质、脑干等。主要表现语言障碍、发音不清、吞咽困难、饮水呛咳及舌头运动不灵活。常有情绪控制异常，发生强哭、强笑。检查可见咽反射存在或亢进、下颌反射、口轮匝肌反射、掌颏反射阳性，可伴有感觉障碍及锥体束征，但无舌肌萎缩及舌肌纤颤。单侧性大脑卒中在数周内自然恢复的病例较多，而双侧病变则多呈假性球麻痹表现。患者由于神经损伤，吞咽功能缺少适当的节律和反射，可表现为吞咽反射延迟、吞咽困难，易导致误咽，液体无法控制后汇流入咽部，导致呛咳、误咽入气管内，引起吸入性肺炎[3]。由于殃及延髓吞咽中枢的病灶引起的真性球麻痹，肌肉功能障碍的部位主要在咽部，易误咽导致窒息，严重者可以致死亡。在发生球麻痹患者中，仅有一部分患者饮水试验属可疑或异常，其余患者饮水试验为正常。我们在临床中发现，对于脑卒中的治疗多数较重视偏瘫肢体的康复训练，但对于球麻痹吞咽功能障碍的康复训练没有引起较多重视，导致多数患者出院后仍伴有饮水呛咳、误咽、构音障碍、吞咽困难等后遗症，以至于患者出现了窒息、吸入性肺炎等情况发生，而且出现了因窒息而导致死亡的事件发生。所有患者均经过饮水试验评估，12%患者需长期鼻饲治疗。全组患者中有18例患者在住院时候出现了吸入性肺炎，3例患者发生窒息，其中2例因窒息导致死亡。
本研究，充分体现了饮水试验对球麻痹患者治疗的重要。对饮水试验异常的患者应该尽早给予行鼻饲食物及药物，能防止吸入性肺炎、误咽及窒息等情况，可明显改善病情、而且可降低由于因吸入性肺炎、窒息等引起的医疗费用。应加强心理支持指导消除患者发病后情绪改变，使其足够的思想准备对所患疾病足够认识，了解患病后无法吞咽食物，易出现误咽所致的并发症。患者语言功能障碍导致不能与人正常交流，应对其加强给予心理治疗，使其了解球麻痹的相关知识，使其树立战胜疾病的自信心，在患者病情平稳后及早进行吞咽功能的康复训练，对于无法进食者给予鼻饲流食，要指导患者加强舌肌、咽部肌肉及口唇的功能训练，使其对于吞咽、伸、卷、翘舌动作及张、闭口、收拢口唇的基本要领能充分认识，加强各肌肉间协调动作及咀嚼功能协调的训练，指导患者进行发音训练以及指导患者自己发音练习，纠正患者不良习惯，尽量使用语言表达自身的思想，以期达到早期功能康复。如患者初步具有吞咽咀嚼和功能后，给予饮食功能训练，逐渐对食物进行改变，以流食为基础，逐步改变饮食级别。嘱患者取半坐位或坐位进食，利于患者可以及时咳出或者吸出食物。同时可配合针炙、理疗、穴位封闭及按摩等物理疗法，促进其康复[4]。
祖国中医穴位针灸治疗配合康复训练治疗球麻痹的疗效确切，可以在短时间内对吞咽功能改善及语言方面得到明显改善。在临床中广为应用。具体有头针、电针、耳针、舌针、体针、电针等不同种类，所用穴位各不相同，如联合应用则疗效更佳[5]。早期应用高压氧治疗，可取得较好的效果。因此在临床工作中，对脑卒中球麻痹吞咽功能障碍的患者，应尽早行吞水试验，对结果为异常的患者则必须行留置鼻饲管、鼻饲流质和药物处理，同时积极行针灸或电针治疗、高压氧治疗以及康复训练，预防和避免吸入性肺炎和窒息的发生，获取最佳疗效。
参 考 文 献
[1] 杨锦媚,潘惠珍,李桂萍,等.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状.中华护理杂志,2005,40(6):464-465.
[2] 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.上海：上海科学技术出版社，1995：75-78.
[3] 罗平,张淑忆.项针配合康复训练治疗假性延髓麻痹82例.中国民间疗法,2006,14(5):50-52.
[4] 丁喜艳.假性球麻痹的治疗概况，2004，(13)：90-92.
[5] 赵建国，肖蕾.脑卒中假性延髓麻痹咽反射的变化规律中国临床康复,2003,(5):790-791., 百拇医药(张淑华 许英男 聂晓飞)