多层螺旋高分辨率CT对良性肺结节的诊断价值
【摘要】 目的 探讨多层螺旋高分辨率CT(MSHRCT)对于良性肺结节的诊断价值。方法 对75例良性肺结节的高分辨率CT影像学形态、大小、密度、内部特征、结节-肺界面、邻近结构改变和增强表现等资料进行总结分析。结果 25/28例结核瘤呈圆形或椭圆形；有长、短毛刺及环蛋壳状钙化者分别为23/28例和24/28例；20/28例周围有纤维条索影或卫星播散病灶；增强扫描呈无强化(14/28)和包膜样强化(10/28)。19例炎性假瘤均发生在两肺上叶前段或下叶基底段；16/19例结节呈圆形或类圆形，边缘可见长毛刺和胸膜凹陷征；3/19例周边可见斑片影及血管集束征；增强扫描16/17例呈良性肺结节的动态强化。7/12例肺脓肿增强扫描呈环形强化或边缘强化。9/13例错构瘤检出结节边缘砂粒样钙化和中央脂肪像素。1例硬化性血管瘤周围可见受压小血管。1例肺霉菌球呈不规则形，有长毛刺及多个小空腔，周围有血管集束征及胸膜凹陷征。1例纤维瘤呈圆形，边缘光滑，密度均匀。结论 MSHRCT能尽量减少容积效应的影响，更好地显示肺结节的界面以及内部结构，对于肺良性孤立性小结节的诊断和鉴别诊断具有重要价值。
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【关键词】 肺；良性结节；HRCT；X线计算机
为了探讨多层螺旋高分辨率CT(MSHRCT)对于良性肺结节的诊断价值，笔者对75例良性肺结节的高分辨率CT(HRCT)影像学形态、大小、密度、内部特征、结节-肺界面、邻近结构改变和增强表现等资料进行了总结分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年至2010年本院收治的75例良性肺结节患者，男46例，女29例，年龄31~75岁，平均57.6岁，均经手术病理或临床证实。其中结核瘤28例，炎性假瘤19例，肺脓肿12例，错构瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纤维瘤各1例；均表现为肺内孤立性结节。
1.2 扫描方法 所有病例均应用4层螺旋CT作层厚10 mm、间距10 mm的常规胸部CT扫描，在结节局部加作层厚1.0~1.5 mm、间距3 mm的HRCT；58例同时作了动态增强扫描，于100 ml非离子碘造影剂(浓度为60%)以速度3~4 ml/s静脉注射后分别作层厚3 mm、间距3 mm的三期动态CT扫描，动脉期(30s)、静脉期(2 min)、延迟期(5 min)。由2名有经验的放射科医师联合阅片，着重观察结节发生的部位、结节-肺界面(包括有无毛刺及血管集束征)、邻近结构改变(包括胸膜凹陷)、结节内部特征(包括形态、密度、钙化、脂肪)、胸膜下脂肪、纵隔淋巴结有无肿大及增强表现并加以记录。
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2 结果
2.1 CT平扫
2.1.1 结核瘤 25/28例发生于两肺上叶尖后段或下叶背段，只有3/28例发生于两肺上叶前段或下叶基底段；直径0.8~3.0 cm，平均(1.7±0.7)cm。25例呈圆形或椭圆形，只有3例呈不规则形或分叶状。边缘有长、短毛刺者23例，边缘光滑整齐者5例。24例密度不均匀，有不完整蛋壳状钙化(CT值>200 hu)，其中8例钙化面积>30%；4例密度均匀，其CT值26.0~63.0 hu，平均(38.5±14.7)hu。20例结核瘤周围有纤维条索影或卫星播散病灶，17例有胸膜下脂肪增厚，8例可见胸膜尾征，16例可见纵隔内直径<1 cm的淋巴结或纵隔淋巴结钙化灶。
2.1.2 炎性假瘤 均发生在两肺上叶前段或下叶基底段；12例发生于右肺，7例发生于左肺；结节直径0.8~3.2 cm(平均2.2±0.7 cm)。16例结节呈圆形或类圆形，3例结节呈轻度分叶或不规则形。15例结节密度均匀，CT值在37.0~78.0 hu之间,平均(47.5±16.9)hu，2例中心可见不规则低密度，CT值5.0~16.0 hu之间，2例结节中央有小点状钙化。3例边缘光滑整齐，16例边缘可见长毛刺。3例周边可见斑片影及血管集束征，1例结节与上腔静脉、气管相邻，部分脂肪间隙消失。
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2.1.3 其他良性肺结节 5例肺脓肿结节呈圆形或类圆形中央低密度结节，中央CT值为5.0 hu，边缘CT值29.0~37.5 hu，7例结节呈轻度分叶或不规则形；9错构瘤呈分叶状，结节检出边缘砂粒样钙化和中央脂肪像素成分，4错构瘤呈圆形，边缘光滑整齐，密度均匀。硬化性血管瘤呈类圆形，密度不均，中央可见点状钙化，平均CT值为45.0 hu，周围可见受压小血管。纤维瘤呈圆形，边缘光滑，密度均匀，纵隔有肿大淋巴结。肺霉菌球发生于右下叶后基底段，不规则形，大小为3.7 cm×2.8 cm×4.0 cm，有长毛刺，密度不均，内可见多个小空腔，周围有血管集束征及胸膜凹陷征，纵隔可见1 cm的淋巴结。
2.2 增强CT扫描
28例结核瘤中14例无强化，13例呈典型的包膜样强化。1例炎性假瘤中未见明显强化，16例均呈轻、中度均匀强化，其30 s、2 min和5 min时的增强平均CT值分别为(46.6±14.8)hu、(76.6±15.6)hu和(99.3±17.2)hu，呈典型良性肺结节动态强化的时间-密度曲线。7/12例肺脓肿增强扫描呈环形强化或边缘强化。1例硬化性血管瘤明显强化，CT值高达135.0 hu，与邻近肺血管强化幅度相似。
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3 讨论
良性孤立性肺结节的特征是二年以上不增大，大多数病例是在8线检查时发现的，有时很难与周围型肺癌相鉴别[1]。HRCT在显示良性孤立性肺结节的结节-肺界面、内在特征上较胸片和常规CT具有显著优势。本组75例良性肺结节中包括结核瘤28例，炎性假瘤19例，肺脓肿12例，错构瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纤维瘤各1例。结核瘤为最常见的良性肺肿瘤，由纤维组织包绕的干酪样坏死团块所构成。Murayama等[2]报道了12例结核瘤，7例有环状强化；这种强化被认为是其周围肉芽组织内有较丰富的毛细血管所致。有文献报道[3]，结节2年以上不增大或钙化呈弥漫性、层状、环蛋壳状是良性结节的特征。本组中大多数结核瘤密度不均匀，有不完整环蛋壳状钙化，其中8例钙化面积>30%；并得到病理或临床追踪(连续观察3年以上结节无变化)证实，表明这些特征性的钙化形式及钙化面积的大小在良恶性鉴别诊断上具有重要价值。炎性假瘤是一种非特异性慢性炎症，圆形无分叶，多有包膜，边缘可规则或不规则，多有长毛刺或索条，内可有小空洞，增强扫描不均匀明显强化；其形态和密度与肺癌结节或结核瘤难于鉴别，是良性结节中最难作出正确诊断的病变。但其胸膜下脂肪增厚及结节呈轻、中度不均匀强化并符合良性肺结节动态强化的时间-密度曲线在其定性诊断中有一定价值。肺脓肿早期可出现肺段大片实变，其有局限性低密度区，病变可累及单个肺段或相邻的两个肺段，可穿破叶间裂跨叶分布。早期坏死区液化不明显时平扫不易显示，需增强扫描；病灶内未坏死的部分不同程度强化，而坏死区不强化。如果脓腔已形成，则可显示为强化的高密度环，环内为坏死组织。增强扫描均表现为典型的环状强化。错构瘤通常是由于肺部原有的组织异常组合而形成肿瘤样变[1，4]，故认为它是胚胎发育的异常所致；起源于小支气管的结缔组织者，常位于肺的周边部近胸膜或肺叶间隙处，位于肺门部极少见。肿瘤成分一般以软骨为主，此外可以含有腺泡、脂肪、平滑肌、纤维组织和上皮组织，有时可有钙化和骨化。CT表现呈圆或椭圆形，可有浅分叶，境界清；约50%的错构瘤含有相当数量的脂肪。HRCT发现结节中脂肪密度具有很高的诊断价值。在肺实质病变中仅二种情况CT可见脂肪密度，即错构瘤或脂性肺炎，而边缘光滑，其内有脂肪的结节几乎可毫无疑问地诊断为错构瘤；但要注意，CT测出的脂肪应以1~1.5 mm薄层扫描为准，否则，使用厚层扫描可能由于容积效应把小空洞误诊为脂肪。肺霉菌球为真菌感染，常继发于支气管囊肿、支气管扩张或结核净化空洞中，典型者可出现空气新月征[4]。本组1例霉菌球，发生于右下肺后基底段，其内可见多个小空洞，周围有毛刺，CT表现十分典型。血管瘤由较多的增生毛细血管和少量结缔组织构成[4]。单发者多，直径一般不大于3 cm；常位于肺周边，无包膜，境界清，无分叶及毛刺，偶有沙粒样钙化。增强有中度或显著强化。本组1例硬化性血管瘤，直径2~3 cm，边缘光滑，边缘点状钙化，周围可见受压小血管影；增强扫描明显强化，与邻近肺血管强化幅度接近，为结节内丰富的增生毛细血管所致。纤维瘤可发生于肺的周围或气管和支气管壁上，通常无症状，一般都为体检时偶而发现。纤维瘤以梭形细胞为主，可以伴有其他不同成分的胶原组织、粘液组织以及钙化[1，4]。CT表现多位于肺周边，无包膜，境界清，无分叶及毛刺，偶有沙粒样钙化，有轻度强化。本组1例纤维瘤发生于右下叶背段，其形态、密度及结节-肺界面均呈典型的良性肺结节表现；因此，根据其HRCT表现不难作出定性诊断。
, 百拇医药
总之，MSHRCT能尽量减少容积效应的影响，更好地显示肺结节的界面以及内部结构，对于肺良性孤立性小结节的诊断和鉴别诊断具有重要价值。
参 考 文 献
[1] 钱江，杜立新，傅加平，等.良性孤立性肺结节动态CT表现及病理基础.中国医学影像技术,2000，16(7)：522-524.
[2] MurayamaS， Murakamai J， Hashimoto S， et al. Noncalcifedpulminarytuberculomas：CT enhancementpatternswithhistologicalcorrection. JThorac Imaging，2005，10：91-95.
[3] 李惠民，肖湘生.肺结节CT影像评价.中国计算机成像杂志，2001，7：30-40.
[4] Ji Yeon， Kyung Soo Lee， Kyung Jae Jung. Pulmonary tuberculosis：CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogy，2000，5：690-691., 百拇医药(闫海跃)
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【关键词】 肺；良性结节；HRCT；X线计算机
为了探讨多层螺旋高分辨率CT(MSHRCT)对于良性肺结节的诊断价值，笔者对75例良性肺结节的高分辨率CT(HRCT)影像学形态、大小、密度、内部特征、结节-肺界面、邻近结构改变和增强表现等资料进行了总结分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年至2010年本院收治的75例良性肺结节患者，男46例，女29例，年龄31~75岁，平均57.6岁，均经手术病理或临床证实。其中结核瘤28例，炎性假瘤19例，肺脓肿12例，错构瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纤维瘤各1例；均表现为肺内孤立性结节。
1.2 扫描方法 所有病例均应用4层螺旋CT作层厚10 mm、间距10 mm的常规胸部CT扫描，在结节局部加作层厚1.0~1.5 mm、间距3 mm的HRCT；58例同时作了动态增强扫描，于100 ml非离子碘造影剂(浓度为60%)以速度3~4 ml/s静脉注射后分别作层厚3 mm、间距3 mm的三期动态CT扫描，动脉期(30s)、静脉期(2 min)、延迟期(5 min)。由2名有经验的放射科医师联合阅片，着重观察结节发生的部位、结节-肺界面(包括有无毛刺及血管集束征)、邻近结构改变(包括胸膜凹陷)、结节内部特征(包括形态、密度、钙化、脂肪)、胸膜下脂肪、纵隔淋巴结有无肿大及增强表现并加以记录。
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2 结果
2.1 CT平扫
2.1.1 结核瘤 25/28例发生于两肺上叶尖后段或下叶背段，只有3/28例发生于两肺上叶前段或下叶基底段；直径0.8~3.0 cm，平均(1.7±0.7)cm。25例呈圆形或椭圆形，只有3例呈不规则形或分叶状。边缘有长、短毛刺者23例，边缘光滑整齐者5例。24例密度不均匀，有不完整蛋壳状钙化(CT值>200 hu)，其中8例钙化面积>30%；4例密度均匀，其CT值26.0~63.0 hu，平均(38.5±14.7)hu。20例结核瘤周围有纤维条索影或卫星播散病灶，17例有胸膜下脂肪增厚，8例可见胸膜尾征，16例可见纵隔内直径<1 cm的淋巴结或纵隔淋巴结钙化灶。
2.1.2 炎性假瘤 均发生在两肺上叶前段或下叶基底段；12例发生于右肺，7例发生于左肺；结节直径0.8~3.2 cm(平均2.2±0.7 cm)。16例结节呈圆形或类圆形，3例结节呈轻度分叶或不规则形。15例结节密度均匀，CT值在37.0~78.0 hu之间,平均(47.5±16.9)hu，2例中心可见不规则低密度，CT值5.0~16.0 hu之间，2例结节中央有小点状钙化。3例边缘光滑整齐，16例边缘可见长毛刺。3例周边可见斑片影及血管集束征，1例结节与上腔静脉、气管相邻，部分脂肪间隙消失。
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2.1.3 其他良性肺结节 5例肺脓肿结节呈圆形或类圆形中央低密度结节，中央CT值为5.0 hu，边缘CT值29.0~37.5 hu，7例结节呈轻度分叶或不规则形；9错构瘤呈分叶状，结节检出边缘砂粒样钙化和中央脂肪像素成分，4错构瘤呈圆形，边缘光滑整齐，密度均匀。硬化性血管瘤呈类圆形，密度不均，中央可见点状钙化，平均CT值为45.0 hu，周围可见受压小血管。纤维瘤呈圆形，边缘光滑，密度均匀，纵隔有肿大淋巴结。肺霉菌球发生于右下叶后基底段，不规则形，大小为3.7 cm×2.8 cm×4.0 cm，有长毛刺，密度不均，内可见多个小空腔，周围有血管集束征及胸膜凹陷征，纵隔可见1 cm的淋巴结。
2.2 增强CT扫描
28例结核瘤中14例无强化，13例呈典型的包膜样强化。1例炎性假瘤中未见明显强化，16例均呈轻、中度均匀强化，其30 s、2 min和5 min时的增强平均CT值分别为(46.6±14.8)hu、(76.6±15.6)hu和(99.3±17.2)hu，呈典型良性肺结节动态强化的时间-密度曲线。7/12例肺脓肿增强扫描呈环形强化或边缘强化。1例硬化性血管瘤明显强化，CT值高达135.0 hu，与邻近肺血管强化幅度相似。
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3 讨论
良性孤立性肺结节的特征是二年以上不增大，大多数病例是在8线检查时发现的，有时很难与周围型肺癌相鉴别[1]。HRCT在显示良性孤立性肺结节的结节-肺界面、内在特征上较胸片和常规CT具有显著优势。本组75例良性肺结节中包括结核瘤28例，炎性假瘤19例，肺脓肿12例，错构瘤13例，肺霉菌球、硬化性血管瘤和纤维瘤各1例。结核瘤为最常见的良性肺肿瘤，由纤维组织包绕的干酪样坏死团块所构成。Murayama等[2]报道了12例结核瘤，7例有环状强化；这种强化被认为是其周围肉芽组织内有较丰富的毛细血管所致。有文献报道[3]，结节2年以上不增大或钙化呈弥漫性、层状、环蛋壳状是良性结节的特征。本组中大多数结核瘤密度不均匀，有不完整环蛋壳状钙化，其中8例钙化面积>30%；并得到病理或临床追踪(连续观察3年以上结节无变化)证实，表明这些特征性的钙化形式及钙化面积的大小在良恶性鉴别诊断上具有重要价值。炎性假瘤是一种非特异性慢性炎症，圆形无分叶，多有包膜，边缘可规则或不规则，多有长毛刺或索条，内可有小空洞，增强扫描不均匀明显强化；其形态和密度与肺癌结节或结核瘤难于鉴别，是良性结节中最难作出正确诊断的病变。但其胸膜下脂肪增厚及结节呈轻、中度不均匀强化并符合良性肺结节动态强化的时间-密度曲线在其定性诊断中有一定价值。肺脓肿早期可出现肺段大片实变，其有局限性低密度区，病变可累及单个肺段或相邻的两个肺段，可穿破叶间裂跨叶分布。早期坏死区液化不明显时平扫不易显示，需增强扫描；病灶内未坏死的部分不同程度强化，而坏死区不强化。如果脓腔已形成，则可显示为强化的高密度环，环内为坏死组织。增强扫描均表现为典型的环状强化。错构瘤通常是由于肺部原有的组织异常组合而形成肿瘤样变[1，4]，故认为它是胚胎发育的异常所致；起源于小支气管的结缔组织者，常位于肺的周边部近胸膜或肺叶间隙处，位于肺门部极少见。肿瘤成分一般以软骨为主，此外可以含有腺泡、脂肪、平滑肌、纤维组织和上皮组织，有时可有钙化和骨化。CT表现呈圆或椭圆形，可有浅分叶，境界清；约50%的错构瘤含有相当数量的脂肪。HRCT发现结节中脂肪密度具有很高的诊断价值。在肺实质病变中仅二种情况CT可见脂肪密度，即错构瘤或脂性肺炎，而边缘光滑，其内有脂肪的结节几乎可毫无疑问地诊断为错构瘤；但要注意，CT测出的脂肪应以1~1.5 mm薄层扫描为准，否则，使用厚层扫描可能由于容积效应把小空洞误诊为脂肪。肺霉菌球为真菌感染，常继发于支气管囊肿、支气管扩张或结核净化空洞中，典型者可出现空气新月征[4]。本组1例霉菌球，发生于右下肺后基底段，其内可见多个小空洞，周围有毛刺，CT表现十分典型。血管瘤由较多的增生毛细血管和少量结缔组织构成[4]。单发者多，直径一般不大于3 cm；常位于肺周边，无包膜，境界清，无分叶及毛刺，偶有沙粒样钙化。增强有中度或显著强化。本组1例硬化性血管瘤，直径2~3 cm，边缘光滑，边缘点状钙化，周围可见受压小血管影；增强扫描明显强化，与邻近肺血管强化幅度接近，为结节内丰富的增生毛细血管所致。纤维瘤可发生于肺的周围或气管和支气管壁上，通常无症状，一般都为体检时偶而发现。纤维瘤以梭形细胞为主，可以伴有其他不同成分的胶原组织、粘液组织以及钙化[1，4]。CT表现多位于肺周边，无包膜，境界清，无分叶及毛刺，偶有沙粒样钙化，有轻度强化。本组1例纤维瘤发生于右下叶背段，其形态、密度及结节-肺界面均呈典型的良性肺结节表现；因此，根据其HRCT表现不难作出定性诊断。
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总之，MSHRCT能尽量减少容积效应的影响，更好地显示肺结节的界面以及内部结构，对于肺良性孤立性小结节的诊断和鉴别诊断具有重要价值。
参 考 文 献
[1] 钱江，杜立新，傅加平，等.良性孤立性肺结节动态CT表现及病理基础.中国医学影像技术,2000，16(7)：522-524.
[2] MurayamaS， Murakamai J， Hashimoto S， et al. Noncalcifedpulminarytuberculomas：CT enhancementpatternswithhistologicalcorrection. JThorac Imaging，2005，10：91-95.
[3] 李惠民，肖湘生.肺结节CT影像评价.中国计算机成像杂志，2001，7：30-40.
[4] Ji Yeon， Kyung Soo Lee， Kyung Jae Jung. Pulmonary tuberculosis：CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogy，2000，5：690-691., 百拇医药(闫海跃)