小儿难治性肺炎的病因及诊治分析
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【摘要】 目的 对30例小儿难治性肺炎进行临床回顾性分析，探讨临床难治性肺炎病因及可行诊疗方法。方法 回顾分析30例难治性小儿肺炎支原体肺炎的治疗经验和教训。结果 30例难治性小儿肺炎支原体肺炎恢复情况较好，26例完全恢复，有3例遗留胸膜肥厚，1例转往上级医院治疗。结论 难治性小儿肺炎支原体肺炎若病情较重，可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白，亦可并用利福平；若非红霉素耐药，用时适当延长红霉素疗程，根据症状和病变范围，将疗程延长至4~6周，在延长过程中应适当减少剂量。
【关键词】 小儿；难治性肺炎；病因；诊治分析
小儿由于其病理解剖特点和抗生素滥用，难治性肺炎日渐增多，为临床诊治带来很多困难，增加患儿家庭经济和心理负担。小儿难治性肺炎病因多，临床表现不尽相同，仅依据临床常规检测不易明确病因。常规小儿痰液培养因其易污染，可靠性差，临床诊断价值受限，但近年随着纤维支气管镜术(纤支镜术)在儿科逐渐开展[1]，经纤支镜行支气管肺泡灌洗获得呼吸道内分泌液体进行细菌分离培养，对明确疑难肺炎病因诊断和治疗的价值备受关注。我院儿科于2009年12月至今收集30例难治性肺炎进行回顾性病因分析，现将其分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年12月至今我科收治肺炎支原体肺炎患儿30例，男16例(53.3%),女14例(46.7%)。年龄6个月至12岁，其中6个月至1岁3例，2~3岁16例，4~7岁8例，>7岁3例。患儿均符合支原体肺炎及肺外受累诊断标准[2]。
1.2 方法
1.2.1 常规检查 患儿均做血常规、CRP、胸片和肺部CT、血培养[3]、痰培养加药敏[4]、PPD、支原体、衣原体、EBV检测。部分行心脏B超检查。
1.2.2 支气管镜检和肺泡灌洗方法[4] 所有患儿术前4 h禁食禁水，术后禁食禁水3 h。均采用静脉麻醉加局部麻醉，静脉给予氯胺酮加异丙酚麻醉，用1 %利多卡因在鼻腔和咽部喷雾作局部表面麻醉。纤支镜进入声门后气道内滴入1 %利多卡因0.5~1 ml局部麻醉，同时给予鼻导管吸氧，进行心率、呼吸和经皮血氧饱和度监测。纤支镜进入气道后，先检查健侧，再检查病侧，病变部位检查刷片、活检和灌洗。刷片找细菌、真菌和抗酸杆菌。纤支镜前端插入病变部位支气管并嵌入管腔内，以l ml温盐水(3℃)加0.5%甲硝唑溶液(各占50%)灌洗3次，随即通过负压吸引将灌洗液回收入灭菌痰液收集器，送细菌培养及细菌学检查。行纤支镜灌洗术中若出现患儿血氧饱和度低至90%时，立即停止操作，面罩加压给氧，待血氧饱和度上升至95%以上，1 min后再继续操作。
1.2.3 纤支镜灌洗液和痰液收集和培养方法 30例患儿在纤支镜到达病变局部时进行灌洗。灌洗部位多选择病变严重肺段，少数病变范围比较广泛者则选右肺中叶。以3℃生理盐水(体重小于2 kg者，每次灌洗量1 ml/(kg•次)，体重大于2 kg者，每次灌洗量2 ml进行支气管肺泡灌洗，随即以负压13.3~20 kPa(10~15 mm Hg)进行抽吸以获取灌洗液标本。痰培养方法 清晨0.9%氯化钠溶液诱导排痰。
2 结果
2.1 不同年龄性别合并疾病分析 根据心脏B超及纤支镜检查合并疾病见表1。
2.2 痰培养结果分析 阳性8例，阳性率26.67%。大肠埃希氏菌2例，肺炎克雷伯杆菌2例，白色念珠菌1例，白假丝酵母菌1例，铜绿假单胞1例，肺炎链球菌1例。大肠埃希、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌对泰能、美平敏感性高，对阿莫西林、常规使用的头孢二代(头孢夫辛)、三代敏感性下降(头孢噻肟)。临床上不经常使用的相对耐药低，如头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、吡喹酮类和氨基糖甙抗生素。
2.3 灌洗液培养结果分析 阳性9例(30%)。大肠埃希氏菌3例，肺炎克雷伯菌2例，铜绿假单胞1例，真菌1例，格高菲肠杆菌、肺炎链球菌各1例。大肠埃希、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯对泰能、美平敏感性高,对阿莫西林、常规使用的头孢二代(头孢夫辛)、三代敏感性下降(头孢噻肟)。临床上不经常使用的相对耐药低，如头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、吡喹酮类和氨基糖甙。
2.4 痰培养和灌洗液培养结果一致性分析 培养出相同结果耐药菌有大肠杆菌2例,肺炎链球菌1例，阳性符合率为4.5%。
2.5 治疗和转归 30例患儿经纤支镜术支气管肺泡灌洗1~2次不等，局部注药(盐酸氮溴索、甲硝唑)治疗，充分吸引分泌物，取得良好的效果。咳嗽、咳痰、发热症状消失或明显减轻，呼吸困难全部改善，在药敏结果的指导下，及时调整用药，复查胸片浸润影明显吸收11例(36.7%)，缓解14例(46.7%)，3例(10%)缓解不明显，2(6.67%)例加重。发病到镜检时间最短7 d，最长为3月，平均时间17 d。镜检到出院时间最短2 d，最长25 d。总住院时间最短5 d，最长28 d。
3 讨论
肺炎是小儿常见的呼吸道疾病之一，临床治疗效果大多数良好，也有少部分肺炎患儿经常规抗感染治疗二周后，症状、体征或影像学检查改善不明显或加重，近年来，这类难治性肺炎在临床中逐渐增多，并已成为儿科临床医学的一大难题。小儿由于其特殊的病理解剖特点、免疫系统功能尚不健全、合并一些先天性疾病，以及近年来抗生素的滥用等等，往往易转为难治性肺炎，增加了治疗难度，也加重了患儿家庭的经济负担。随着纤维支气管镜检查广泛开展，使得其诊断和治疗日趋完善，镜检和灌洗术对本病诊治具有明显的优势[5]。本组资料显示，大多数小儿难治性肺炎患者常合并肺不张，这使得患儿肺部炎症更难易消退，右支气管的解剖学原因，肺不张以右肺居多，特别是年龄小(小于2岁)、合并有其他基础疾病如支气管发育不良、先天性心脏病、原发性纤毛不动症等疾病的患儿，更易使病情迁延难愈。
痰标本培养在临床上容易操作，成为目前常规开展项目，对普通临床患儿有一定参考价值，但操作过程中易污染，特异性较差，往往不能有效反映呼吸道的实际情况，即使痰培养结果见到某一优势菌也不能除外混合感染的可能。本组资料可以显示：难治性肺炎患儿临床试验室检查无特殊意义，痰培养结果阳性率较低，与纤维支气管镜灌洗液培养结果一致性低，为4.5%。纤维支气管镜可深达支气管远端，取材更接近肺部感染情况，是目前肺炎病原体诊断更为敏感、可靠的方法[6]。本文30例患儿根据灌洗液培养结果指导临床用药，均取得了较好的效果。
综上所述，小儿难治性肺炎患儿中，年龄≤2岁、合并RRI病史与病程中CRP≥60 mg/L是难治性MPP发生的独立危险因素。在临床上应对具有这些危险因素的患儿予以高度重视，以减少难治性MPP的发生及其对患儿的危害。
参 考 文 献
[1] 崔喜英.支气管肺泡灌洗在儿童难治性肺炎治疗中的应用.临床荟萃，2008 ......
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