脊柱结核内固定与非内固定术后复发的比较
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【摘要】 目的 探讨脊柱结核内固定与非内固定术后复发的差异，比较两者的优缺点。方法 收集1995年1月至2006年12月脊柱结核手术403例，脊柱结核术后复发67例，发生率为16.63%(67/403)。脊柱结核手术内固定147例，资料较完整121例，术后复发7例。脊柱结核手术非内固定561例，资料较完整282例，术后复发60例。观察内固定组与非内固定组术后复发率。结果 经平均2年随访证实。内固定植融合速度快于非内固定组，差异有统计学意义。内固定组术后复发率为5.79%，非内固定组术后复发率为21.28%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 脊柱结核内固定可重建脊柱稳定性并加速植骨融合；有明显改善畸形的作用；减少脊柱结核术后复发。
【关键词】 脊柱;结核;手术;复发
2008年全国结核病流行病学调查结果显示我国约有451万活动性肺结核患者，脊柱结核约占全部结核病例的1%~2%，占全身骨关节结核的50%左右，又是造成截瘫及椎体后突畸形的原因之一。由于其致残率高，对患者的生命质量影响极大。手术是最主要的治疗手段，但脊柱结核手术后结核病灶复发率仍较高(1.28%~25%)[1,2]。近年来一些学者提出在脊柱结核的外科治疗中，应重视脊柱稳定性重建，主张在病灶清除的同时应用脊柱内固定并取得良好的疗效。本文旨在探讨脊柱结核内固定组与非内固定组术后复发上的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集1995年1月至2006年12月脊柱结核手术708例。获得2年以上随访，并且资料较完整403例。脊柱结核术后复发67例，发生率为16.63%(67/403)。按脊柱结核术后复发分为内固定组和非内固定组。脊柱结核手术内固定147例，资料较完整121例，术后复发7例。脊柱结核手术非内固定561例，资料较完整282例，术后复发60例。内固定复发组：术后复发共7例。非内固定复发组：术后复发共60例。脊柱结核术后复发诊断标准[3]：脊柱结核术后病变一度治愈，1年以后因某种原因，导致原病灶复活谓之复发。脊柱结核的治愈标准[4]：即术后半年结核病灶无复发；血沉在正常范围；X线片显示病变已骨性愈合；恢复正常活动和轻工作3~6个月。非内固定组行病灶清除、病灶清除和植骨融合术。内固定组行病灶清除和内固定、病灶清除和植骨融合及内固定术。
1.2 治疗方法
随机分为内固定组和非内固定组。非内固定组282例，行单纯前路病灶清除术25例，前路病灶清除自体植骨融合术257例。内固定组121例，行前路病灶清除自体植骨融合内固定术67例，前路病灶清除同种异体植骨融合内固定术48例。后路病灶清除自体植骨融合内固定术6例。
1.3 统计学方法
应用Logistic回归分析法进行单因素和多因素分析，所有数据均采用SPSS 13.0统计软件处理，采用逐步筛选法选取最优变量，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 脊柱结核术后复发相关危险因素
手术清除病灶彻底、手术前及手术后正规化疗、是否应用内固定3个因素对脊柱结核术后复发有影响，差异有统计学意义(P<0.05)，其余因素均无统计学意义。
2.2 脊柱结核内固定组与非内固定组术后复发上的差异
严格制动包括外制动和内固定，其目的都是维持脊柱稳定性。脊柱结核病灶清除、病灶清除植骨融合术，术后椎体间残留较大的空间，由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失，造成脊柱不稳，后凸畸形加重，脊柱稳定性重建是脊椎融合和结核愈合的条件[5]，只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止至最终愈合。内固定组121例，术后复发7例。非内固定282例，术后复发60例。内固定是脊柱外科的方法之一，防止植骨块骨折滑脱，塌陷及吸收，使植骨融合率提高，结核病灶复发率降低，从而进一步矫正畸形和阻止畸形的发展。两组复发率比较有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论
重建脊柱稳定性，加速植骨融合，彻底清除病灶，降低结核复发率。在开放性骨及骨折感染的外科治疗时，人们早就认识到局部绝对制动有助于感染的控制以及组织的恢复。但是在脊柱结核的外科治疗中，近来人们才认识到脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键，只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止至最终愈合。郭龙等[6] 后路内固定治疗脊柱结核26例无复发。重建了脊柱的稳定性，大大提高了植骨的融合速度，矫正畸形，减少了脊柱结核病灶复发率。
3.1 坚强的内固定是重建脊柱稳定性防止脊柱结核术后复发的关键
脊柱结核外科治疗目的就是彻底清除病灶，解除脊髓压迫，矫正因脊柱骨质破坏导致的脊柱畸形、重建脊柱的稳定性。只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止至最终愈合。临床实践证实，内固定是脊柱外科的方法之一。术后保持正确体位，维持脊柱的稳定性，加强内固定，防止植骨块骨折滑脱，塌陷及吸收，使植骨融合率提高，结核病灶复发率降低，从而进一步矫正畸形和阻止畸形的发展。
3.2 坚强的内固定可以矫正畸形复发，促进神经功能的恢复
内固定治疗对于矫正畸形，重建脊柱稳定性，促进植融合，减少术后脊柱不稳定。脊柱严重退变增生，以及减少由此而引起的继发性脊髓神经损伤的风险和发生率有着重要意义。坚强的前路内固定，使椎管前方减压更充分，椎管恢复正常形态后为神经恢复创造了条件，又可防止畸形加重或骨块移位，压迫神经造成迟发性截瘫。
总之，目前脊柱结核手术治疗的目的为彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱的稳定性。维持脊柱的稳定性，加强内固定，使植骨融合率提高，是有效降低术后脊柱结核术后复发的关键。
参 考 文 献
[1] 李源大，陆旭.脊柱结核术后复发83例临床分析. 中华骨科杂志，1988，8(4)：283-285.
[2] 温世明，郝定均，窦榆生，等.多椎体结核内固定与非内固定疗效的比较.骨与关节损伤杂志，2002 ......
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