阑尾炎术后并发症的防治体会
【摘要】 急性阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，阑尾炎术后并发症的发生率较高, 并发症以术后切口长期不愈合、肠瘘、粘连性肠梗阻为主。笔者通过对阑尾炎的病因病机分析，术后并发症的发生原因、机理及24例阑尾炎术后并发症(10例术后切口感染和12例粘连性肠梗阻患者)的防治分析，认为采取的防治方法有效可行，疗效满意。
【关键词】 阑尾炎;术后并发症; 切口感染; 肠瘘; 粘连性肠梗阻
急性阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，随着医学的发展，临床上对该病的诊断和治疗经验得到不断积累，本病的病死率较过去大为降低。但因患病率高，有时病情复杂，变化多端，阑尾炎术后并发症的发生率约为较高,因而并发症的防治更是需要研究的问题。笔者通过对阑尾炎的病因病机分析、及本院2009~2010年收治的24例阑尾炎术后并发症(10例术后切口感染和12例粘连性肠梗阻患者)的防治分析，认为采取的防治方法有效可行，疗效满意，阐述于下。
, http://www.100md.com 1 阑尾炎的病因及发病机理
1.1 阑尾炎的病因[1]
1.1.1 阑尾腔阻塞 阑尾腔阻塞是发生炎症最常见的原因，阑尾近端梗阻后，阑尾黏膜分泌的粘液不能排出，腔内压力上升，血运发生障碍，细菌容易入侵，形成急性炎症。
1.1.2 细菌入侵 由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。
1.2 阑尾炎的发病机理
1.2.1 阑尾是一个与盲肠相通的盲管，宫腔狭小细长而游离，阑尾系膜过长容易形成扭曲、梗阻[2]。
, 百拇医药 1.2.2 盲肠易被蛔虫、蛲虫卵等入侵管腔内，一旦发生梗阻，腔内压不断增高，造成阑尾壁的血运障碍，有利于细菌侵入发生感染，一旦发生血运障碍很容易影响阑尾壁致坏死穿孔。
1.2.3 在发病过程中管腔阻塞和细菌感染都可能存在，且互相影响。据手术发现在化脓和坏疽性阑尾炎的患者中，多数阑尾腔是梗阻的，梗阻的原因有粪石的阻塞、管腔狭窄或粘连闭锁，阑尾的扭曲或粘连，其他少见的原因还有寄生虫和虫卵的堵塞等。凡存在梗阻因素者，或病情严重或反复发作，因此值得重视。
1.2.4 细菌感染是阑尾炎的必备条件，正常阑尾腔内存在的细菌并不致病，一定还要其他致病条件的参与。机体抵抗力的降低，阑尾营养的不良，管腔的梗阻则往往是细菌致病的有利条件，感染发生后又可进一步加重梗阻，促进缺血及营养障碍[3]。
2 阑尾炎术后并发症的防治体会
2.1 阑尾炎术后切口长期不愈合的原因与防治体会
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阑尾炎术后切口长期不愈合多基于切口感染处理不当或合并其他多种因素所致。随着急性阑尾炎阑尾切除术后预防切口感染措施的进展，切口感染的发生率有所下降，但术后切口长期不愈，仍是困扰患者及外科医生的临床问题之一。
2.2 切口感染及防治体会
2.2.1 切口感染是最常见的阑尾炎术后并发症，原因是多方面的。阑尾炎病程延长，炎症渗出增多，组织水肿，网膜包裹粘连，手术时分离易使切口感染[4]。
阑尾化脓、坏疽甚至穿孔，是切口感染的重要因素；切口创面保护不当，易使炎症渗出液及冲洗液污染切口；粗暴牵拉、钳夹肠管组织、裂伤或破裂，残端处理不当；腹膜缝合不严，炎性渗出液渗出切口；引流管放置不当；术后换药方法不当；抗菌素的选择、剂量不当等，均是引起术后切口感染的原因。
2.2.2 笔者就2009~2010年收治的10例阑尾切除术后切口感染患者的诊治经过进行了分析，对照、总结了一定的防治措施。如早期手术，术中尽量减少切口组织损伤，切口创面的认真保护和冲洗，严格掌握腹腔引流指征，对穿孔或坏疽性阑尾炎者全身使用抗生素等，使阑尾切口感染率明显下降。如已发生切口感染的及时引流，并保持引流管通畅，彻底清除坏死组织，不残留死腔，及时清除异物等使感染切口迅速愈合。因此，采取适当措施减少切口感染是预防阑尾炎术后切口感染长期不愈的根本措施。而术中保护切口尽量减少切口污染，尽可能避免从原切口放置引流管，以及合理使用抗生素，目前认为是预防阑尾炎特别是穿孔及坏疽性阑尾炎术后切口感染的重要措施。
, 百拇医药
2.3 肠瘘的发生与防治体会
2.3.1 肠瘘发生的原因 阑尾切除术后并发肠瘘既是切口长期不愈合的原因，又是另一重大并发症。多发生在阑尾残端单纯结扎，结扎线脱落，或阑尾根部炎症严重，组织水肿脆弱、结扎过紧以致断裂。
2.3.2 预防方法 结扎残端不宜过短，松紧适宜。特别在阑尾根部炎症严重时更不宜结扎过紧。阑尾残端包埋前常规使用碘伏消毒，包埋后不要造成盲肠壁腔隙过大以免形成脓肿。当盲肠周围感染严重，盲肠壁充血水肿明显时，不要勉强作荷包缝合包埋残端，可用网膜或脂肪覆盖残端。术中误伤肠壁而又未及时缝补，或引流管压迫肠管均可造成肠瘘。术中损伤肠壁多由于暴露不良或阑尾位置异常及粘连严重，在寻找阑尾时因分离粘连或牵拉过度而致损伤。因而在阑尾切除术中切口不宜过小以免影响暴露。关腹前应仔细检查有无肠管损伤，以便早期发现及时修补。肠瘘早期要积极处理，首先要使引流通畅，控制感染，消灭脓腔，避免新的瘘道形成。多数肠瘘经姑息治疗可自行愈合。单纯瘘管切除需彻底，直达瘘口予以修复，有时单纯瘘管切除不易成功。或为回盲部肿瘤等则需要行瘘管及受累的肠管切除吻合术。
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2.4 粘连性肠梗阻的防治体会
2.4.1 粘连性肠梗阻也是阑尾切除后较常见的并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。粘连性肠梗阻一旦发生，是否及何时进行手术探查常令人进退两难。众所周知，手术本身不能消除粘连，术后必然会形成新的粘连，再次复发梗阻的机率高。
2.4.2 防治 一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者需手术治疗。文献中[3]，粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%，手术在入院24 min以内和24 min以后实施，手术死亡率和并发症发生率差异无显著性，因此对于早期粘连性肠梗阻，可首选保守治疗。方法除基础疗法外，还包括：中医中药治疗，口服或胃肠道灌注生植物油，针刺疗法等。我院外科于2009~2010年收治了12例阑尾炎术后并发粘连性肠梗阻患者，12例经确诊后，均先给予非手术治疗(即胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，解痉、防治感染和中毒等治疗)后，症状未改善而选择手术治疗。手术常规采用肠粘连松解术，腹腔冲洗，吸净冲洗液后，在肠壁上、腹腔内放置预先高压蒸汽消毒好的植物油(20~30)ml，使植物油与肠壁、腹壁充分接触、润滑，术后常规留置胃管，禁食(2~3)d。视腹腔渗出情况及炎症情况放置引流管，根据引流情况(24~48)h拔除，常规补液抗炎治疗(5~7)d。经上述处理后12例病例中，有8例在3 d内通气，4例在5 d内通气，通气后均未发生再次梗阻，均在10~15 d内痊愈出院。随访半年，均未出现再次粘连，有效率为100%。化脓性阑尾炎并穿孔患者发生粘连性肠梗阻机率较高。术中应仔细清除腹腔脓液，冲洗腹腔，放置腹腔引流。用湿纱布蘸净脓液后，放置(20~30)ml左右消毒好的植物油，润滑肠壁，术后早期下床活动,对预防粘连性肠梗阻的发生具有显著的效果。
参 考 文 献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.人民卫生出版社出版.
[2] 人民军医出版社.中国人民解放军总后勤部卫生部主编.《手术学全集普通外科卷》.
[3] .齐立行,李志霞,龚家镇.术后早期肠梗阻及其治疗策略.中华普通外科杂志,2000,15(2)：95.
[4] 黄志强.现代腹部外科学.湖南:科技出版社,1995:139., http://www.100md.com(张正川)
【关键词】 阑尾炎;术后并发症; 切口感染; 肠瘘; 粘连性肠梗阻
急性阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，随着医学的发展，临床上对该病的诊断和治疗经验得到不断积累，本病的病死率较过去大为降低。但因患病率高，有时病情复杂，变化多端，阑尾炎术后并发症的发生率约为较高,因而并发症的防治更是需要研究的问题。笔者通过对阑尾炎的病因病机分析、及本院2009~2010年收治的24例阑尾炎术后并发症(10例术后切口感染和12例粘连性肠梗阻患者)的防治分析，认为采取的防治方法有效可行，疗效满意，阐述于下。
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1.1 阑尾炎的病因[1]
1.1.1 阑尾腔阻塞 阑尾腔阻塞是发生炎症最常见的原因，阑尾近端梗阻后，阑尾黏膜分泌的粘液不能排出，腔内压力上升，血运发生障碍，细菌容易入侵，形成急性炎症。
1.1.2 细菌入侵 由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。
1.2 阑尾炎的发病机理
1.2.1 阑尾是一个与盲肠相通的盲管，宫腔狭小细长而游离，阑尾系膜过长容易形成扭曲、梗阻[2]。
, 百拇医药 1.2.2 盲肠易被蛔虫、蛲虫卵等入侵管腔内，一旦发生梗阻，腔内压不断增高，造成阑尾壁的血运障碍，有利于细菌侵入发生感染，一旦发生血运障碍很容易影响阑尾壁致坏死穿孔。
1.2.3 在发病过程中管腔阻塞和细菌感染都可能存在，且互相影响。据手术发现在化脓和坏疽性阑尾炎的患者中，多数阑尾腔是梗阻的，梗阻的原因有粪石的阻塞、管腔狭窄或粘连闭锁，阑尾的扭曲或粘连，其他少见的原因还有寄生虫和虫卵的堵塞等。凡存在梗阻因素者，或病情严重或反复发作，因此值得重视。
1.2.4 细菌感染是阑尾炎的必备条件，正常阑尾腔内存在的细菌并不致病，一定还要其他致病条件的参与。机体抵抗力的降低，阑尾营养的不良，管腔的梗阻则往往是细菌致病的有利条件，感染发生后又可进一步加重梗阻，促进缺血及营养障碍[3]。
2 阑尾炎术后并发症的防治体会
2.1 阑尾炎术后切口长期不愈合的原因与防治体会
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阑尾炎术后切口长期不愈合多基于切口感染处理不当或合并其他多种因素所致。随着急性阑尾炎阑尾切除术后预防切口感染措施的进展，切口感染的发生率有所下降，但术后切口长期不愈，仍是困扰患者及外科医生的临床问题之一。
2.2 切口感染及防治体会
2.2.1 切口感染是最常见的阑尾炎术后并发症，原因是多方面的。阑尾炎病程延长，炎症渗出增多，组织水肿，网膜包裹粘连，手术时分离易使切口感染[4]。
阑尾化脓、坏疽甚至穿孔，是切口感染的重要因素；切口创面保护不当，易使炎症渗出液及冲洗液污染切口；粗暴牵拉、钳夹肠管组织、裂伤或破裂，残端处理不当；腹膜缝合不严，炎性渗出液渗出切口；引流管放置不当；术后换药方法不当；抗菌素的选择、剂量不当等，均是引起术后切口感染的原因。
2.2.2 笔者就2009~2010年收治的10例阑尾切除术后切口感染患者的诊治经过进行了分析，对照、总结了一定的防治措施。如早期手术，术中尽量减少切口组织损伤，切口创面的认真保护和冲洗，严格掌握腹腔引流指征，对穿孔或坏疽性阑尾炎者全身使用抗生素等，使阑尾切口感染率明显下降。如已发生切口感染的及时引流，并保持引流管通畅，彻底清除坏死组织，不残留死腔，及时清除异物等使感染切口迅速愈合。因此，采取适当措施减少切口感染是预防阑尾炎术后切口感染长期不愈的根本措施。而术中保护切口尽量减少切口污染，尽可能避免从原切口放置引流管，以及合理使用抗生素，目前认为是预防阑尾炎特别是穿孔及坏疽性阑尾炎术后切口感染的重要措施。
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2.3 肠瘘的发生与防治体会
2.3.1 肠瘘发生的原因 阑尾切除术后并发肠瘘既是切口长期不愈合的原因，又是另一重大并发症。多发生在阑尾残端单纯结扎，结扎线脱落，或阑尾根部炎症严重，组织水肿脆弱、结扎过紧以致断裂。
2.3.2 预防方法 结扎残端不宜过短，松紧适宜。特别在阑尾根部炎症严重时更不宜结扎过紧。阑尾残端包埋前常规使用碘伏消毒，包埋后不要造成盲肠壁腔隙过大以免形成脓肿。当盲肠周围感染严重，盲肠壁充血水肿明显时，不要勉强作荷包缝合包埋残端，可用网膜或脂肪覆盖残端。术中误伤肠壁而又未及时缝补，或引流管压迫肠管均可造成肠瘘。术中损伤肠壁多由于暴露不良或阑尾位置异常及粘连严重，在寻找阑尾时因分离粘连或牵拉过度而致损伤。因而在阑尾切除术中切口不宜过小以免影响暴露。关腹前应仔细检查有无肠管损伤，以便早期发现及时修补。肠瘘早期要积极处理，首先要使引流通畅，控制感染，消灭脓腔，避免新的瘘道形成。多数肠瘘经姑息治疗可自行愈合。单纯瘘管切除需彻底，直达瘘口予以修复，有时单纯瘘管切除不易成功。或为回盲部肿瘤等则需要行瘘管及受累的肠管切除吻合术。
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2.4 粘连性肠梗阻的防治体会
2.4.1 粘连性肠梗阻也是阑尾切除后较常见的并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。粘连性肠梗阻一旦发生，是否及何时进行手术探查常令人进退两难。众所周知，手术本身不能消除粘连，术后必然会形成新的粘连，再次复发梗阻的机率高。
2.4.2 防治 一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者需手术治疗。文献中[3]，粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%，手术在入院24 min以内和24 min以后实施，手术死亡率和并发症发生率差异无显著性，因此对于早期粘连性肠梗阻，可首选保守治疗。方法除基础疗法外，还包括：中医中药治疗，口服或胃肠道灌注生植物油，针刺疗法等。我院外科于2009~2010年收治了12例阑尾炎术后并发粘连性肠梗阻患者，12例经确诊后，均先给予非手术治疗(即胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，解痉、防治感染和中毒等治疗)后，症状未改善而选择手术治疗。手术常规采用肠粘连松解术，腹腔冲洗，吸净冲洗液后，在肠壁上、腹腔内放置预先高压蒸汽消毒好的植物油(20~30)ml，使植物油与肠壁、腹壁充分接触、润滑，术后常规留置胃管，禁食(2~3)d。视腹腔渗出情况及炎症情况放置引流管，根据引流情况(24~48)h拔除，常规补液抗炎治疗(5~7)d。经上述处理后12例病例中，有8例在3 d内通气，4例在5 d内通气，通气后均未发生再次梗阻，均在10~15 d内痊愈出院。随访半年，均未出现再次粘连，有效率为100%。化脓性阑尾炎并穿孔患者发生粘连性肠梗阻机率较高。术中应仔细清除腹腔脓液，冲洗腹腔，放置腹腔引流。用湿纱布蘸净脓液后，放置(20~30)ml左右消毒好的植物油，润滑肠壁，术后早期下床活动,对预防粘连性肠梗阻的发生具有显著的效果。
参 考 文 献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.人民卫生出版社出版.
[2] 人民军医出版社.中国人民解放军总后勤部卫生部主编.《手术学全集普通外科卷》.
[3] .齐立行,李志霞,龚家镇.术后早期肠梗阻及其治疗策略.中华普通外科杂志,2000,15(2)：95.
[4] 黄志强.现代腹部外科学.湖南:科技出版社,1995:139., http://www.100md.com(张正川)