两种序贯疗法与十天三联疗法根除幽门螺杆菌感染疗效比较(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2010年10月在我科门诊就诊和住院的患者，均经胃镜及病理检查确诊为消化性溃疡或慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂，H.pylori均阳性且符合以下条件；①年龄≥18岁；②非哺乳期妇女及孕妇；③能正确表达自己主诉，无精神病、严重神经官能症；④既往未接受过H.pylori根除治疗；⑤4周内未使用非甾体抗炎药、质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂、铋剂、胃黏膜保护剂、抗生素、益生菌；⑥ 无相关药物过敏史；⑦无消化道大出血和幽门梗阻、穿孔等并发症；⑧无胃手术史；⑨无严重心、肺、肝、肾功能不全。⑩排除癌性溃疡、复合性溃疡。共收集163例患者，其中男93例、女70例，年龄18~73岁，平均年龄(42.4±11.4)岁，消化性溃疡37例、慢性胃炎126例。所有入选患者均知情同意。
1.2 H.pylori感染及根除的判断标准 以14C尿素呼气试验(14C-UBT)检测H.pylori感染情况, 阳性者诊断为H.pylori感染; 疗程结束停药至少4周以上复查14C-UBT, 检测阴性为H.pylori根除。
1.3 分组和治疗方案 以随机排列表法将符合入选标准的患者随机分为3组。A 组:前5 d予埃索美拉唑(商品名：耐信，阿斯利康制药有限公司生产)20 mg+阿莫西林1.0 g, 2次/d；后5 d予埃索美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+呋喃唑酮100 mg, 2次/d；B 组:前5 d予埃索美拉唑20 mg+阿莫西林1.0 g, 2次/d；后5天予埃索美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+替硝唑500 mg，2次/d；C 组:予埃索美拉唑20 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素500 mg，2次/d。A、B、C组疗程均为10天，服药方法:埃索美拉唑早、晚餐前半小时服，抗生素早、晚餐后半小时服，治疗期间禁止饮酒和服用其他药物。
1.4 不良反应评估 随访记录服药期间及治疗结束后不良反应发生情况，描述发生频率、严重程度、与服药是否相关、对症处理情况和结果等。
1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。H.pylori根除率分别以意向处理分析(ITT，即将失访者归为H.pylori未根除)和试验方案分析(PP，仅统计获随访者)进行评估。临床资料统计和3组间H.pylori根除率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料分析 163例患者中148例完成研究，其中A组失访4例、B组失访6例、C组失访5例, 各组患者年龄、性别比例、胃炎与消化性溃疡比例及依从性差异均无统计学意义，见表1。
表1
研究对象基本资料
项目A组B 组C组P值
病例数545554
年龄(岁)42.1±10.842.8±11.942.3±11.2>0.05
男/女(例)30/2432/2331/23>0.05
胃炎/消化性溃疡(例)43/1141/1442/12>0.05
依从性92.6%(50/54)89.1%(49/55)90.7%(49/54)>0.05
2.2 H.pylori根除率 各组H.pylori根除率见表2。A组根除率与B、C组分别比较, PP分析和ITT分析差异均有统计学意义(P<0.05)。B组与C组比较，B组高于C组，但PP分析和ITT分析两组差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 不良反应
各组患者不良反应发生情况见表3；不良反应均较轻微，患者能耐受，不影响治疗，无需停药及特殊处理，服药期间或疗程结束停药后自行消失。各组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
表2
各组H.pylori根除情况(例，%)
组别纳入病例完成病例根除病例PP根治率ITT根除率
序贯疗法
A组(呋喃唑酮)54504692.085.2
B组(替硝唑)55493877.669.1
三联疗法
C组54493673.566.7
表3
各组患者不良反应发生情况(例，%)
症状A组B组C组
味觉改变/口苦121
恶心/呕吐443
腹痛/腹泻212
头痛/头晕121
合计897
不良反应发生率14.816.313.0
3 讨论
我国是世界上H.pylori感染率较高的国家，对于消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)，根除H.pylori具有重要的临床意义。联合应用质子泵抑制剂(PPI)和两种抗生素(常用克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑)仍是目前国内外根除H.pylori的一线治疗方案，但传统三联疗法的H.pylori根除率逐渐下降，在一些地区已降至80%以下，耐药H.pylori菌株增加是造成该疗法根除率下降的最重要的原因[3]。其中克拉霉素和甲硝唑耐药对H.pylori根除率下降影响尤为明显[4]。因此，临床上迫切需要寻求新的根除方案。
序贯疗法为意大利学者提出的根除H.pylori新方案，已得到国外研究的肯定，一项荟萃分析纳入了10项随机对照研究，共2855例患者，结果显示，10 d序贯疗法明显优于7 d或10 d标准三联疗法，总的H.pylori根除率分别为93.5%、75.9%和79.4%，针对克拉霉素耐药患者H.pylori根除率也高于7 d或10 d标准三联疗法，且两种方案副作用的发生率无明显差别[5]。最新意大利H.pylori根除方案中，已把10 d序贯疗法和标准的7~14 d三联疗法放到同等重要的地位，作为一线治疗方案。2007年美国胃肠病学会H.pylori感染治疗指南也将序贯疗法列为一线方案。我国在2007年《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》[6]中也提出了这种治疗方法，但同时指出我国相关资料尚少，需在这方面进行研究。
经典的序贯疗法为前5 d的诱导期中应用质子泵抑制剂(PPI)常规剂量，2次/d，联合阿莫西林1.0 g，2次/d的二联方案；后5 d应用PPI常规剂量，2次/d，替硝唑500 mg，2次/d 和克拉霉素500 mg，2次/d的三联治疗，10 d序贯疗法取得更好疗效的具体机制不甚明了 ......
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