胸腰椎骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连固定的临床应用(2)
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全部植入螺钉后，上下椎弓根钉撑开，按固定区的正常矢状面形态将棒预弯。旋转预弯棒，利用中间螺钉作为支点，将伤椎向前推顶，纠正伤椎后突畸形及水平移位，行后外侧植骨。
1.3 影像学评估 正、侧位X线片用以骨折大体分类：骨愈合观察、畸形测量、即测量矢状面Cobb角、额状面Cobb角、伤椎高度、水平位移，并表达为正常的百分比。术前常规对伤椎椎体及椎弓根做CT扫描，观察椎弓根是否完整、突入椎管内骨块的形态及测量伤椎椎管阻塞面积。手术后伤椎CT扫描，观察伤椎椎弓根螺钉是否位于椎弓根内，伤椎骨折愈合情况、骨折块复位、椎管壁重塑及骨块吸收情况；测量伤椎椎管阻塞面积。
1.4 统计学方法 手术前后平均伤椎高度、水平位移比较采用U检验；手术前后平均额状面cobb角、矢状面cobb角比较采用SPSS 10.5分析软件处理，采用配对t检验方法。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
所有患者随访时间为3~20个月，平均12个月。伤椎高度和水平位移，术前、术后比较两组间差异有统计学意义(u> 2.56，P<0.01)；术前、术后额状面cobb角、矢状面cobb角两组间比较差异有统计学意义(t>2.805，P<0.01)。表明伤椎高度、水平位移和畸形角均较术前有显著改善。结果见表1。
表1
压缩性骨折复位情况
时间伤椎高度(%)水平位移(%)额状面Cobb角(°)矢状面Cobb角(°)
术前40.818.710.335.7
术后95.60.602.5
统计值u=7.407u=4.010t=24.006t=33.005
手术前、后的椎管形态变化见图。手术前后椎管面积依据CT测量并表达为正常的百分比。CT测量结果显示手术前椎管面积平均为正常的40.7%，手术后椎管面积增加为正常的93.8%。
脊髓神经功能变化： 17例有不同程度脊髓神经损害患者全部有ASIA分类至少Ⅰ级以上的脊髓神经功能恢复，其中C级的3例中有2例进步到E级，D级的14例全部进步到E级。全组无术后脊髓神经功能障碍加重。
3 讨论
胸腰椎骨折合并前后纵韧带断裂及椎间盘破裂并不少见，其可致骨折椎与相邻上下位脱位椎失去连接，因此传统的跨节段椎弓根内固定术难以使压缩的骨折椎复位，且可能出现过度撑开。有鉴于此，近年来有很多学者[1]尝试在伤椎椎弓根附加椎弓根螺钉内固定，并通过生物力学实验证实其具有更大的生物力学稳定强度。我们在临床中开展此种手术方式治疗了21例患者，取得了很好的临床疗效。在进一步的临床观察中，我们发现这种内固定方式在轴向旋转的稳定性上仍然较弱，针对此种不足，我们做了一些改良，在伤椎置钉的同时附加横连接以提高轴向旋转的稳定性。回顾分析17例病例，我们发现经伤椎置钉能够较好的矫正伤椎的前后缘高度，附加横连能明显增强脊柱旋转稳定性，本改良内固定方式能使伤椎获得满意的复位和即刻稳定性，且能更好的维持矫正的效果。经伤椎椎弓根置钉附加横连复位内固定治疗胸腰椎骨折的生物学理念不同于长节段固定术，它的技术特点是将螺钉拧入骨折椎和其上下紧邻的椎弓根及椎体内，通过在骨折椎上建立一个支点，纵行撑开骨折椎与其上下位邻椎，获得韧带等周围软组织轴向复位，同时预弯撑开的钛棒在后凸畸形的顶点(一般为伤椎)直接向前推顶，向前挤压使得向背侧移位的伤椎向前复位，重建解剖序列。我们采用该术式治疗17例胸、腰椎骨折患者，随访12月，骨折椎高度恢复80%~100%，骨折、脱位均完全复位。我们认为此种术式是可行且有效的。这种术式的优点是[2-4]：①只需固定融合一或两个节段，可最大限度地减少脊柱运动节段的丢失，进而减少相邻节段椎体退变及椎体不稳发生率。②将螺钉拧入伤椎，纵向撑开，可及时恢复椎体高度。③纵向连接杆缩短，后柱力矩减小，可降低钉-棒应力负荷，使内固定折损概率降低，进而减少术后矫正丢失，尤其是在治疗屈曲-牵拉型骨折效果较为显著。④避免了传统4钉固定的“平行四边形效应”及“悬挂效应”，增加了稳定性，减少了后凸形成。⑤ Benzel等[5]认为附加横连能够抵抗后路内固定的侧方移位及双棒系统的平行四边形效应，通常将双侧内固定物相连增加椎弓根螺钉的拔出力。
该手术指征主要取决于伤椎病理状态，前提是：伤椎椎弓根必须完整，椎体未完全爆裂，且有一侧终板基本完好，骨质密度良好。有的学者[6]认为除椎弓根断裂及椎体完全爆裂型骨折外，该术式适用于治疗AO分类中任何型骨折。结合我们的临床应用经验，我们建议对脊柱存在明显轴向失稳，如椎体前、后纵韧带断裂，纤维环完整性遭到破坏，屈曲旋转型、剪力脱位型、牵拉屈曲型或伸展型骨折脱位的胸腰椎骨折的患者，采用附加横连固定，以增加脊柱的轴向稳定性。
参考文献
[1] 王洪伟,李长青,周跃,等.脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定稳定性的测试.中国脊柱脊髓杂志,2010,20(9):745-748.
[2] Anekstein Y, Brosh T, Mirovsky Y. Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures:a biomechanical study.J Spinal Disord Tech,2007,20(1);72-77.
[3] Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, et al. Shor segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture ......
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