肉毒素治疗小儿痉挛性脑瘫的临床研究
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【摘要】 目的 总结我院采用国产A型肉毒毒素(BTX-A)治疗小儿痉挛性脑瘫的临床研究结果。方法 对我院2006年1月至2010年1月收治的206例痉挛性脑瘫患儿的治疗效果进行回顾性分析。对入院的患儿按顺序进行编号，单号为对照组，双号为治疗组，对照组仅采用常规的康复训练、高压氧、射频法或静脉用营养脑细胞药物治疗，而治疗组在采用对照组治疗方法的基础上，同时局部注射国产A型肉毒毒素(BTX-A)。采用PRS(physician rating scale)法在治疗前后的不同时期对治疗效果进行评价。结果 两组均有治疗效果，但治疗组的治疗结果优于对照组。结论 在进行常规的康复训练、、高压氧、射频法或静脉用营养脑细胞药物治疗等方法的基础上，同时注射A型肉毒杆菌毒能获得更好的效果，可以在临床上做进一步的研究和加以应用。
【关键词】A型肉毒毒素；小儿痉挛性脑瘫；临床研究
小儿脑瘫是指小儿因多种原因(如感染、出血、外伤等)引起的脑实质损害，出现非进行性、中枢性运动功能障碍、姿势异常进而有可能发展为瘫痪的疾病。严重者伴有智力不足。癫痫、肢体抽搐及视觉、听觉、语言功能障碍等表现。肉毒杆菌毒素A(BTX-A)是一种神经毒素，能透过机体各部的黏膜。其经吸收后可作用于颅脑神经核和外周神经肌肉接头以及植物神经末梢，阻碍乙酰胆碱释放，从而影响神经冲动的传递，可以松弛肌肉、降低肌张力、改善肢体痉挛和姿势异常，对肌张力显著增高导致的肢体痉挛和姿势控制异常有较好的疗效，临床应用前途广阔[1]。我院在采用康复训练、高压氧、射频法等常规的治疗方法同时注射肉毒毒素A，比仅采用康复训练、高压氧、射频法等常规的治疗方法治疗儿童痉挛性脑瘫取得更加理想的效果，现报道如下。
1 临床资料
本次共有2006例患儿符合研究要求，均为痉挛性脑瘫患儿。入院时间段为2006年月到2010年1月，年龄10个月到35个月，平均年龄(23±0.5)个月，其中男性患儿112例，女性94例。206例患儿中，四肢瘫24例，三支瘫36例，双下肢瘫38例，不对称下肢瘫42例，左下肢瘫13例，右下肢瘫13例，偏瘫40例。在选择进行研究的患儿时，严格排除其他因素引起的瘫痪。本次采用的国产A型肉毒毒素是由兰州生物制品研究所生产生产的CBTX-A，100U/支、50U/支。
2 方法
2.1 术前检查 所有患儿均收住院治疗，术前进行尿常规、血常规、心电图、肝功能、肾功能、脑电图、MRI、头颅CT等检查。
2.2 术前评价 在治疗前采用PRS(physician rating scale)法对患儿进行运动与姿势方面的评价。
2.3 分组及治疗方法 对入院的患儿按顺序进行编号，单号为对照组，双号为治疗组，经分析，两组间在年龄、性别、病史等上无统计差异。对照组仅采用常规的康复训练、高压氧、射频法或静脉用营养脑细胞药物治疗，而治疗组在采用对照组治疗方法的基础上，同时局部注射国产A型肉毒毒素(BTX-A)。注射方法:采用手触摸结合B超、肌电图等对靶肌进行引导定位，局部消毒，将A型肉毒素100U加入生理盐水5 ml稀释为20 U/ml的浓度，在靶肌上进行注射，注射方式和剂量根据患儿的个人情况决定。从小剂量开始6~10 U/kg，一般每块靶肌选择2~5个位点注射A型肉毒毒素，每条肌肉注射容量不高于0.2 ml。进行治疗的过程中，准备好呼吸机、肾上腺素、气管插管等急救用品。注射后留院观察3 d，患儿情况稳定后方可出院。
2.4 疗效评价方法 在患儿术后一周、一个月随访，收集相关信息进行PRS(physician rating scale)评分，根据评分结果来评价治疗效果。
2.5 统计学方法 应用SPSS11.5软件对PRS的统计结果进行t检验分析，检验水准为α=0.05。
3 结果
两组患儿治疗前后后不同时期的PRS评分结果如表1和表2所示。步速步态、膝翻转、足翻转、踝关节屈曲度等各项指标的评分值记录如下。通过采用SPSS11.5软件对对照组和治疗组在治疗前、治疗一周后以及治疗一个月后的评分结果分别进行统计分析，结果如表3所示。本次治疗对照组的总有效率为91.4%，治疗组的为98.7%，治疗组的总有效率明显高于对照组。
表1
治疗组不同时间段PRS评分结果
时间步速步态膝翻转足翻转踝关节屈曲度
治疗前0.75±0.810.67±0.711.42±0.981.20±1.040.66±0.82
治疗后1周1.65±0.991.95±0.961.99±1.021.88±1.021.76±0.73
治疗后1个月1.42±0.891.71±0.871.60±0.861.59±0.941.47±0.63
表2
对照组不同时间段PRS评分结果
时间步速步态膝翻转足翻转踝关节屈曲度
治疗前0.73±0.800.65±0.751.46±0.961.24±1.080.66±0.80
治疗后1周1.25±0.691.65±0.761.69±0.821.58±0.821.46±0.93
治疗后1个月1.02±0.871.00±0.861.51±0.661.31±0.740.97±0.75
作者单位：463000河南省驻马店市中心医院儿童康复科
表3
两组PRS评分结果统计学分析
时间治疗前治疗后一周治疗后一个月
t0.5762.363.645
P>0.50<0.05<0.05
4 讨论
1988年在佳木斯市举行了我国第一届全国脑瘫座谈会，会上提出了“小儿脑瘫的定义、诊断条件和分型”，经过我国专家的进一步总结，将脑瘫的定义为：“出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常”，与国际通用的脑瘫定义一致，主要表现为婴儿时期出现症状，为非进行性脑损伤。引起脑瘫的病因很多，按照目前的研究水平，可以概括为产前因素、产时因素和产后因素三个方面。25%的脑瘫患儿没有明确病因，一些病例也可能存在多种因素[2]。Gibson等[3]的研究结果表明，孕期病毒感染是导致脑瘫的一个重要因素，尤其是嗜神经的疱疹病毒。在产时的缺氧窒息和产伤，曾一度被认为是导致脑瘫的主要原因。然而近年来有不同观点。认为Apgar评分对婴儿神经系统的预后并不像过去认为的那么重要。新生儿期因素，包括缺血缺氧性脑病、新生儿高胆红素血症、颅内出血、新生儿休克、败血症或中枢神经系统感染等则是产后导致脑瘫的主因。
A型肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性梭状芽孢杆菌在无氧条件下繁殖过程中产生的一种外毒素，它是神经毒素、血凝素和非血凝蛋白的复合体。其经吸收后可作用于颅脑神经核和外周神经肌肉接头以及植物神经末梢，阻碍乙酰胆碱释放，从而影响神经冲动的传递。但是A型肉毒杆菌毒素只选择作用与外周胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱释放，并且该毒素一般不能通过血脑屏障，故重复注射后无明显毒副作用，因此目前认为BTX-A注射是治疗痉挛性脑瘫的一种安全、有效的方法[4] ......
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