纳洛酮\醒脑静联合治疗急性脑梗死的临床观察
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【摘要】 目的 观察纳洛酮、醒脑静脉注射射液治疗急性脑梗死的疗效。方法 将137例伴有意识障碍的急性脑梗死患者随机分为3组，联合组(纳洛酮+醒脑静)49例，单用纳洛酮组46例，单用醒脑静组42例。用药10 d为1个疗程，对3组患者治疗后的意识状态好转的起效时间及10 d、20 d后神经功能缺损评分，临床疗效的总有效率进行比较。结果 联合组意识状态好转的起效时间、神经功能缺损评分、临床疗效的总有效率均优于纳洛酮组及醒脑静组(P<0.05或P<0.01)。结论 纳洛酮联合醒脑静脉注射射液治疗急性脑梗死比单用纳洛酮或醒脑静脉注射射液效果好，无明显不良反应。
【关键词】纳洛酮；醒脑静脉注射射液；脑梗死
急性脑梗死是常见的内科急重症，其预后与治疗有密切关系。我科2006年6月至2010年12月采用纳洛酮联合醒脑静治疗49例伴有意识障碍的急性脑梗死患者取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例经头颅CT或MRI证实有与临床表现相关的脑梗死病灶。病例采用双盲对照法随机分为3组，联合组49例，男32例，女17例，年龄36~79岁，平均(60.4±7.4)岁；纳洛酮组46例，男24例，女22例，年龄38~75岁，平均(62±8)岁；醒脑静组42例，男22例，女20例，年龄38~75岁，平均(70.2±5.7)岁。3组患者的年龄与性别构成、梗死面积、意识状态等差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 患者均于入院当天开始治疗，给予降颅压、消除脑水肿；营养脑细胞；降低血液粘稠度、扩张血管、改善微循环；以及对症支持等常规治疗。其中联合组在入院后即予纳洛酮(北京四环医药科技股份有限公司生产)2 mg加入0.9%氯化钠50 ml输液泵推注，维持5 h，同时加用醒脑静脉注射射液(云南大理药业有限公司生产)20 ml加入0.9%氯化钠250 ml中静脉滴注，1次/d。纳洛酮组用纳洛酮2 mg加入0.9%氯化钠50 ml输液泵推注，1次/d。醒脑静组用醒脑静脉注射射液20 ml加入0.9%氯化钠250 ml中静脉滴注，1次/d。高血压者加用降血压药物，血糖增高者饮食控制加适量降血糖药物控制血糖。3组均以用药10 d为1个疗程。1个疗程结束后进行疗效评定。
1.3 疗效评定 治疗前后由经治医师查体，记录或者血压、意识和神经功能情况，根据全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995年)进行评定。分6项：基本痊愈：功能缺损评分减少91%~100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%~90%；进步：功能缺损减少18%~45%；无变化：功能缺损减少17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增多>18%；死亡。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分比表示，组间比较分别用F检验和χ2检验，以P以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 联合组总有效率明显高于纳洛酮组及醒脑静组(χ2=5.12，P<0.05；χ2=5.47，P<0.05)。治疗前3组神经功能缺损评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗第10,20天分别评分，联合组明显优于纳洛酮组及醒脑静组(P<0.01)；联合组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。分别见表1、表2。
表1
3组临床疗效比较(例，%)
组别例数基本痊愈显著进步进步无变化总有效率
联合组495827981.63*
纳洛酮组4625162350.00
醒脑静组4226151954.76
注：与醒脑静组比较，*P<0.05。
表2
3组神经功能缺损评分比较(x±s)
组别例数治疗前治疗第10天治疗第20天
联合组4940.22±3.8831.32±6.21*△25.76±7.35*△
纳洛酮组4640.37±4.3836.12±5.96△31.42±7.12△
醒脑静组4240.13±4.6736.31±5.83△32.12±7.51△
注：与纳洛酮组及醒脑静组治疗后比较，*P<0.01；与本组治疗前后比较，△P<0.01
2.2 意识状态好转起效时间 根据意识清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷这6个状态,每向清醒方向转变一个状态即视为好转。起效平均时间：联合组(23.38±11.79)h；纳洛酮组(29.45±11.36)h；醒脑静组(29.87±11.75)h。联合组与纳洛酮组及醒脑静组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 不良反应 3组中有少数患者偶见一过性血压升高、室上性心动过速、烦躁、恶心呕吐、皮疹等不良反应，不需特殊处理均很快恢复正常。
3 讨论
脑梗死是一种发病率、致残率很高的急性脑血管病，常因缺血缺氧造成脑组织直接受损及梗死灶周围脑组织水肿，引起继发脑损伤。除部分不可逆损害之外，病灶周围神经元及其他脑组织的损害常为可逆性，这种可逆性损害的存在是临床有效治疗的前提之一[1]。发病时机体处于应激状态，下丘脑释放因子促垂体前叶释放β-内啡肽等内源性阿片肽的释放增加，加重中枢神经系统的继发性损害，引起脑的功能障碍。纳洛酮是合成的氧吗啡酮N-丙烯基衍生物，透过血脑屏障快，其亲和力大于吗啡肽，与脑内吗啡受体结合成为竞争性吗啡抑制剂，使β-内啡肽失活，故对中枢神经系统吗啡受体具有特异的拮抗作用，尤其是改善突触传递衰竭之前的脑缺血病变效果更佳，可用来逆转脑组织水肿区半暗带所致的神经功能障碍[2]。同时纳洛酮还具有降血浆粘度作用，能增加脑缺血区的血流量，促进损伤神经功能的恢复，从而逆转脑缺血引起的神经功能障碍。纳洛酮能改善组织氧合作用，降低血液中乳酸浓度，减轻梗死灶周围组织水肿，保护神经元，有利于神经元功能恢复，这是纳洛酮治疗意识障碍的主要理论根据。醒脑静脉注射射液是由传统中药安宫牛黄丸改制而成，主要成分有麝香、冰片、栀子、郁金等，具有清热解毒、化痰通瘀、止痛解痉、行气、醒脑开窍之功效。现代医学认为麝香小剂量对神经系统有兴奋作用，大剂量有抑制作用，可以保护脑细胞超微结构，兴奋大脑皮层，增加细胞营养，改善脑部代谢，提高脑细胞活力，促进意识恢复[3]。醒脑静能改善脑梗死患者毛细血管通透性，减轻脑水肿及脑缺血后炎症反应及自由基损伤，兴奋中枢神经系统及通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑微循环血流等作用[4] ......
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