围绝经期子宫肌瘤的期待疗法
子宫肌瘤是育龄妇女常见的发病率较高的良性肿瘤，治疗方法分两大类，手术治疗和非手术疗法，手术仍是目前治疗该病的主要手段，治疗原则的选择主要依据患者的年龄、生育要求、临床症状的有无及轻重、肌瘤的大小以及患者的意愿等多方面因素综合评定。
肌瘤的期待疗法是非手术治疗的方式之一，即指不进行任何医疗干预，只是定期观察随访，可望肌瘤稳定在某一状态不再继续发展的一种手段，一般适于肌瘤小且无症状者，尤其适合于围绝经期的患者。
1 围绝经期子宫肌瘤期待疗法的特殊意义
围绝经期子宫肌瘤期待疗法的建立是以围绝经期的生理特点和肌瘤发生的病因学为依据的。在围绝经期阶段，卵巢分泌的雌、孕激素日趋减少以致于缺乏，同时伴有不同程度的月经改变和绝经期综合征。一般从40岁左右开始，一直到最后一次月经后一年，即卵巢功能开始衰退并向近完全丧失过渡的时期，而卵巢内分泌旺盛时期易发生子宫肌瘤、妊娠可加速子宫肌瘤发展和绝经后肌瘤可随子宫一道萎缩这一事实已足以说明多年来在病因学研究中已被公认的其发生与消长与体内激素的变化有关，尤其是与雌激素有关这一论点。近年来，孕激素与肌瘤发生发展的关系也越来越被注意[1]，这就为肌瘤的治疗方法的选择提供了更充足的理论基础。围绝经期子宫肌瘤的期待疗法的依据是随着卵巢功能的衰退出现雌、孕激素水平的降低和缺乏，肌瘤不再继续增长以至于萎缩甚至消失。
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2 围绝经期子宫肌瘤期待疗法的适应证及期待方法
并非所有的围绝经期子宫肌瘤都可采用期待疗法，恰当地选择期待对象十分重要，可考虑期待疗法的情况如下：①年龄在40~45岁以上，并开始出现绝经迹象、较小的浆膜下或肌壁间肌瘤、无临床症状者。②肌瘤不大，但伴有月经异常，经过全面检查确定其月经异常不是由肌瘤所致，而是属于更年期出血且又不严重，并已排除子宫内膜癌者。③肌瘤较大并伴有不同程度的临床症状，但患者本身为维持心理平衡拒绝手术或因较重的全身性疾病不能承受手术而又不愿意接受药物治疗者。
对上述有期待疗法适应证的患者采取每3~6个月随访一次，在此期间，避免使用激素或类激素样作用的药物。随访手段包括妇科内诊、B型超声、CT等影像学检测，内容包括月经是否有改变、原有月经异常的患者是否有加重、肌瘤大小及增长速度、有无变性，是否出现其他临床症状或是否加重、有无继发贫血、有无疼痛等。如原月经正常者出现月经紊乱或在原有紊乱的基础上又加重，并已排除其他疾病，或肌瘤增长迅速，出现压迫、疼痛等症状或出现较重的贫血者应停止期待疗法，考虑其他治疗方法。
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3 临床资料
我院自2000年底至2006年6月对符合上述条件的年龄在42~53岁之间的围绝经期子宫肌瘤患者进行期待疗法共15例，先向患者讲述期待疗法可能得到的两种结局：一是肿瘤不发展、变小或萎缩消失；二是肌瘤继续发展、增大、出现新的临床症状或在原有的症状基础上又加重需改行其他疗法。在征得患者同意后，每3个月定期检查一次，对2年内病情稳定者改为每6个月检查一次，除内诊检查及询问症状外，主要以B型超声作为衡量肌瘤大小的客观指标。上述病例中，终止期待疗法的共8例，均行开腹手术，4例无医疗指征，其中3例患者因心理因素，惟恐恶变主动要求手术，1例要求行激素补充疗法，而肌瘤和子宫的存在将使激素补充受到限制而要求行子宫切除术；医生建议行手术的4例患者中，1例由单个肌瘤变为多发，3例B超提示较最初发现时直径增大2~4 cm。本人要求的4例患者手术中发现，肌瘤较最初发现时明显缩小，有1例已随访4年的患者已由原来的5.0 cm×4.6 cm缩小至1.5 cm×1.2 cm。所有手术的8例患者均未发现肌瘤变性，其他正在随访的7例患者中，最短的为8个月，最长的为5年3个月，无肌瘤增大趋势，无新增症状，这表明以肌瘤的发病因素和围绝经期的生理特点为依据建立的围绝经期子宫肌瘤的期待疗法是可行的，它将以避免手术带来的痛苦、不适、并发症、心里障碍和药物治疗所产生的副反应这一优势占居围绝经期妇女子宫肌瘤治疗手段中的优先选择地位。
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4 围绝经期子宫肌瘤期待疗法中遇到的问题
4.1 从理论上来讲，围绝经期和相继而来的绝经后期，肌瘤发生所依赖的雌激素和孕激素水平降低，故肌瘤不再发展甚至萎缩，但在临床实践中，并非所有的围绝经期的肌瘤均有同样的结局，在我们期待的病例中就有肌瘤不缩小甚至变大的例证，对这些病例的解释是雌激素在脂肪、肝脏、皮肤、肌肉、脑、骨髓、成纤维细胞等腺外组织由前身激素转化[2]而来的持续作用，也是期待疗法失败的原因之一。
4.2 围绝经期子宫肌瘤伴有月经紊乱且程度不重的患者在制定治疗方针时，除考虑上述适应证外，重要的是分清是更年期出血还是肌瘤所致的出血。鉴别的办法是首先要注意肌瘤出现的时间与围绝经期到来的时间差，如：已患肌瘤多年，一直无不规则阴道流血，进入围绝经期后则出现不规则阴道流血，或月经周期缩短，已排除内膜癌，应考虑为更年期出血；其次要注意月经紊乱的同时有无绝经期综合征症状；另外还要确定肌瘤的类型，如不应伴有月经异常的浆膜下子宫肌瘤出现了不规则阴道流血应考虑是更年期或其他因素造成的出血。
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4.3 随着人们提高生活质量的需求，要求行激素补充疗法的人群比例正在加大，由于激素补充疗法是肌瘤发生发展的促进因素和对期待疗法的妨碍，因而将有一部分本来适合于期待疗法的肌瘤患者为防止激素补充疗法对肌瘤的发展和子宫内膜的不利影响而改选手术治疗[3]。
参考文献
[1] 孙岚，吴捷，徐复旦，等.孕激素对子宫平滑肌瘤生长的影响.实用妇科与产科杂志，1999，15(4):217.
[2] 林守清，徐苓.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京：北京医科大学.中国协和医院大学联合出版社，1999:8.
[3] Sally H, Mangaret R, Janet B. Hormone replacement therapy. Oxford:Oxford University Press, 1999,13:1100., 百拇医药(俞丽珍)
肌瘤的期待疗法是非手术治疗的方式之一，即指不进行任何医疗干预，只是定期观察随访，可望肌瘤稳定在某一状态不再继续发展的一种手段，一般适于肌瘤小且无症状者，尤其适合于围绝经期的患者。
1 围绝经期子宫肌瘤期待疗法的特殊意义
围绝经期子宫肌瘤期待疗法的建立是以围绝经期的生理特点和肌瘤发生的病因学为依据的。在围绝经期阶段，卵巢分泌的雌、孕激素日趋减少以致于缺乏，同时伴有不同程度的月经改变和绝经期综合征。一般从40岁左右开始，一直到最后一次月经后一年，即卵巢功能开始衰退并向近完全丧失过渡的时期，而卵巢内分泌旺盛时期易发生子宫肌瘤、妊娠可加速子宫肌瘤发展和绝经后肌瘤可随子宫一道萎缩这一事实已足以说明多年来在病因学研究中已被公认的其发生与消长与体内激素的变化有关，尤其是与雌激素有关这一论点。近年来，孕激素与肌瘤发生发展的关系也越来越被注意[1]，这就为肌瘤的治疗方法的选择提供了更充足的理论基础。围绝经期子宫肌瘤的期待疗法的依据是随着卵巢功能的衰退出现雌、孕激素水平的降低和缺乏，肌瘤不再继续增长以至于萎缩甚至消失。
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2 围绝经期子宫肌瘤期待疗法的适应证及期待方法
并非所有的围绝经期子宫肌瘤都可采用期待疗法，恰当地选择期待对象十分重要，可考虑期待疗法的情况如下：①年龄在40~45岁以上，并开始出现绝经迹象、较小的浆膜下或肌壁间肌瘤、无临床症状者。②肌瘤不大，但伴有月经异常，经过全面检查确定其月经异常不是由肌瘤所致，而是属于更年期出血且又不严重，并已排除子宫内膜癌者。③肌瘤较大并伴有不同程度的临床症状，但患者本身为维持心理平衡拒绝手术或因较重的全身性疾病不能承受手术而又不愿意接受药物治疗者。
对上述有期待疗法适应证的患者采取每3~6个月随访一次，在此期间，避免使用激素或类激素样作用的药物。随访手段包括妇科内诊、B型超声、CT等影像学检测，内容包括月经是否有改变、原有月经异常的患者是否有加重、肌瘤大小及增长速度、有无变性，是否出现其他临床症状或是否加重、有无继发贫血、有无疼痛等。如原月经正常者出现月经紊乱或在原有紊乱的基础上又加重，并已排除其他疾病，或肌瘤增长迅速，出现压迫、疼痛等症状或出现较重的贫血者应停止期待疗法，考虑其他治疗方法。
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我院自2000年底至2006年6月对符合上述条件的年龄在42~53岁之间的围绝经期子宫肌瘤患者进行期待疗法共15例，先向患者讲述期待疗法可能得到的两种结局：一是肿瘤不发展、变小或萎缩消失；二是肌瘤继续发展、增大、出现新的临床症状或在原有的症状基础上又加重需改行其他疗法。在征得患者同意后，每3个月定期检查一次，对2年内病情稳定者改为每6个月检查一次，除内诊检查及询问症状外，主要以B型超声作为衡量肌瘤大小的客观指标。上述病例中，终止期待疗法的共8例，均行开腹手术，4例无医疗指征，其中3例患者因心理因素，惟恐恶变主动要求手术，1例要求行激素补充疗法，而肌瘤和子宫的存在将使激素补充受到限制而要求行子宫切除术；医生建议行手术的4例患者中，1例由单个肌瘤变为多发，3例B超提示较最初发现时直径增大2~4 cm。本人要求的4例患者手术中发现，肌瘤较最初发现时明显缩小，有1例已随访4年的患者已由原来的5.0 cm×4.6 cm缩小至1.5 cm×1.2 cm。所有手术的8例患者均未发现肌瘤变性，其他正在随访的7例患者中，最短的为8个月，最长的为5年3个月，无肌瘤增大趋势，无新增症状，这表明以肌瘤的发病因素和围绝经期的生理特点为依据建立的围绝经期子宫肌瘤的期待疗法是可行的，它将以避免手术带来的痛苦、不适、并发症、心里障碍和药物治疗所产生的副反应这一优势占居围绝经期妇女子宫肌瘤治疗手段中的优先选择地位。
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4 围绝经期子宫肌瘤期待疗法中遇到的问题
4.1 从理论上来讲，围绝经期和相继而来的绝经后期，肌瘤发生所依赖的雌激素和孕激素水平降低，故肌瘤不再发展甚至萎缩，但在临床实践中，并非所有的围绝经期的肌瘤均有同样的结局，在我们期待的病例中就有肌瘤不缩小甚至变大的例证，对这些病例的解释是雌激素在脂肪、肝脏、皮肤、肌肉、脑、骨髓、成纤维细胞等腺外组织由前身激素转化[2]而来的持续作用，也是期待疗法失败的原因之一。
4.2 围绝经期子宫肌瘤伴有月经紊乱且程度不重的患者在制定治疗方针时，除考虑上述适应证外，重要的是分清是更年期出血还是肌瘤所致的出血。鉴别的办法是首先要注意肌瘤出现的时间与围绝经期到来的时间差，如：已患肌瘤多年，一直无不规则阴道流血，进入围绝经期后则出现不规则阴道流血，或月经周期缩短，已排除内膜癌，应考虑为更年期出血；其次要注意月经紊乱的同时有无绝经期综合征症状；另外还要确定肌瘤的类型，如不应伴有月经异常的浆膜下子宫肌瘤出现了不规则阴道流血应考虑是更年期或其他因素造成的出血。
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4.3 随着人们提高生活质量的需求，要求行激素补充疗法的人群比例正在加大，由于激素补充疗法是肌瘤发生发展的促进因素和对期待疗法的妨碍，因而将有一部分本来适合于期待疗法的肌瘤患者为防止激素补充疗法对肌瘤的发展和子宫内膜的不利影响而改选手术治疗[3]。
参考文献
[1] 孙岚，吴捷，徐复旦，等.孕激素对子宫平滑肌瘤生长的影响.实用妇科与产科杂志，1999，15(4):217.
[2] 林守清，徐苓.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京：北京医科大学.中国协和医院大学联合出版社，1999:8.
[3] Sally H, Mangaret R, Janet B. Hormone replacement therapy. Oxford:Oxford University Press, 1999,13:1100., 百拇医药(俞丽珍)