药师在普外科开展药学服务的实践与体会
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【摘要】 目的 探讨药师在普外科开展临床药学工作的模式与作用。方法 从药师下临床的准备工作、工作方法加以介绍并进行分析总结。结果 药师在临床工作中是临床药物信息的提供者、医嘱制定的参与者、个体化治疗的推行者和药物不良反应的监测者。结论 通过开展临床药学服务工作，可以提高临床合理用药水平，受到医生的认可，保证患者用药安全。
【关键词】药师；普外科；药学服务
随着社会的进步和科学的发展，药学服务逐渐成为21世纪医院药学的工作模式，传统的医院药学工作已不能满足新的需要，客观上要求医院药学的工作模式及药师的作用与地位随着需求的变化而调整[1]。我院为三级甲等综合医院，也是卫生部临床药师试点培训单位。为了促进临床合理用药，药剂科选派药师到一些重点科室开展药学服务工作。下面谈谈我院药师在普外科开展药学服务的实践与体会以供同仁参考。
1 准备工作
1.1 药学知识和临床知识的准备
本院普外科病种较多，大多数疾病都与感染相关，例如：阑尾炎、重症胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、皮肤软组织感染、腹膜炎等等。首先，这就要求药师熟悉并掌握卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)的内容，以便指导医师对术后预防用抗菌药物和治疗用抗菌药物进行合理的选择。
其次，药师要掌握每一类抗菌药物的药效学，药动学和不良反应特点，抗菌药物种类繁多，品种复杂，药师需要进行归纳总结，以便记忆。如β-内酰胺类抗生素半衰期的共性是：大多数较短，在30 min~2 h内，但头孢曲松为7~8 h。使用时，半衰期短的药物一般给药3~4次/d，而头孢曲松每天给药1次即可。再如，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物的共同作用特点是浓度依赖性，即Cmax/MIC≥8~10或AUC0-24/MIC≥100~125可获得良好疗效，并能防止在治疗过程中产生耐药突变株[2]。它们的共性是：给药剂量较高，每天使用1~2次。β-内酰胺类(青霉素、头孢菌素)、大环内酯类(红霉素)、林可霉素类(克林霉素)药物共同的作用特点是：时间依赖性，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其血药浓度在24 h内至少有60%的时间高于致病菌MIC，或者一个给药间隔内超过MIC的时间必须大于40%~50%,方可达到良好的杀菌效果，一般每天需要使用3~4次[2]。
对于临床知识的准备，药师需要了解有关微生物的致病特点，不同部位感染的细菌谱及常见感染性疾病的临床药物治疗学。如：鲍曼不动杆菌为条件致病菌，常在患者抵抗力低下，气管插管，长期留置引流管及长期使用广谱抗生素后感染机体，对头孢哌酮舒巴坦，碳青霉烯类药物及阿米卡星敏感。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药，对含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素、磺胺类药物及米诺环素敏感。腹腔感染的细菌一般是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌，皮肤软组织感染一般是葡萄球菌，泌尿生殖系统感染一般是大肠杆菌等。与此同时，药师还需要了解当地医院及全国医院的耐药菌及其流行情况，如：2010年出现的“超级细菌”，药师应密切关注。
1.2 心理的准备
药师下临床前要做好相应的心理准备，调整好自己的心态，摆正自己的位置。本着虚心学习的态度，不要干预医师正常的诊疗工作，但要对医师不合理用药的方面进行引导和指正，对用药过程中可能出现的不良反应，增加毒副作用，容易产生耐药菌的药物及时提出，定期对护士小药柜进行整理，对患者进行药学教育，做好同医师、护士及患者的交流。
2 工作方法
2.1 重视药物不良反应，合理选择药物
对于两种或两种以上药物的联合使用，要注意其不良反应的发生，尽可能选择毒性小，药物之间相互作用少的药物，出现问题认真分析，找出原因，及时采取措施，最大程度地减少用药伤害，保证患者用药安全。
病例1：患者女，62岁，临床诊断为“右下肢深静脉血栓”，医师给予β-七叶皂苷20 mg，静脉滴注，1次/d消肿治疗。3 d后，患者因伴肺部感染，临床医师给予阿米卡星0.4 g,1次/d，4 d后，患者少尿，眼部浮肿。查血肌酐269 μmol/L。药师认为β-七叶皂苷的主要不良反应为急性肾损害，与同样具有肾毒性药物阿米卡星合用，加重了肾功能的损害，尤其此患者为老年女性。药师建议β-七叶皂苷5 mg，1次/12 h，抗感染选用肝肾双通道排泄的药物哌拉西林+舒巴坦1.5 g, q8 h,医师采纳了药师的建议，3 d后，患者尿量逐渐增多，眼部浮肿减轻，血肌酐逐渐恢复正常。
病例2：患者男，58岁，临床诊断为“右上肢皮肤软组织感染伴脓毒血症”，皮肤分泌物做细菌培养为人葡萄球菌，对万古霉素敏感。医生给予万古霉素0.5 g,1次/12 h，0.5 h后，患者胸背部及颈部出现红色皮疹并伴疼痛，医生认为是过敏反应，遂即停用万古霉素，而同属糖肽类的替考拉宁也不能使用，使治疗陷入困境。药师经过仔细询问后知道，护士给予万古霉素滴速过快，半小时即滴完，而说明书明确要求万古霉素的滴注时间不得少于1 h，因此药师认为，患者出现的红色皮疹很有可能为万古霉素滴速过快引起的“红人综合征”，建议医生可以缓慢静脉滴注使用替考拉宁，0.2 g,1次/d,因为替考拉宁很少引起“红人综合征”，医生接受了药师的建议，患者胸背及颈部再无出现红色皮疹，病情逐渐好转。
2.2 重视患者肾肝功能变化，及时调整药物剂量
对于老年患者，要特别关注其肝肾功能的变化，避免选择肝肾毒性大的药物，如确实需要使用，应当选择合适的剂量，尽量使肝肾毒性降到最低。
病例3：患者男性68岁，临床诊断为“腹膜炎伴肝功能损害”，此患者ALT 268 μ/L, 医生给予头孢哌酮2.0 g,1次/8 h。3 d后复查肝功能ALT为306 μ/L。药师认为此患者抗菌药物剂量偏大，因为此患者本身肝功能损害，而头孢哌酮为一双通道排泄的药物，大约有50%的药物通过胆道排泄[3]，更加重了肝脏的损害。针对此患者，应当减少抗菌药物的剂量。头孢哌酮1 g,1次/8 h,或选用完全通过肾脏排泄的药物(如头孢唑肟钠)医生采纳了前者的方案，再加保肝治疗，一星期后，患者康复出院。
对于肾功能受损的患者，可按下式计算药物剂量，使给药剂量个体化。
肌酐清除率公式：男性：体重(公斤) (140-年龄)0.814 血清肌酐浓度(μmol/L)
女性：0.85 以上值
2.3 对专科疾病，选用合适的“靶向”药物
普外科的患者，大部分都存在感染，在选择药物的时候，如果能选择有效通过感染部位的抗菌药物，那么不仅可以缩短病程，减少住院费用，而且可以减少耐药菌的产生，提高治疗效果。
病例4：患者，男58岁，临床诊断为重症胰腺炎，医生给予抗菌药物头孢唑肟+阿米卡星，2 d后，患者体温39.3℃，WBC16.8×109/L。药师在查房时建议把阿米卡星换为乳酸左氧氟沙星，0.3 g, 1次/12 h,因为阿米卡星脂溶性低离子化程度高，很难透过血-胰屏障，此类药物不合适治疗胰腺感染[4]。医师采纳了药师的建议，两天后，患者的体温及WBC逐渐下降 ......
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