微创内固定系统(LISS)与动力踝螺钉内固定治疗股骨远端骨折的疗效比较
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【摘要】 目的 对比应用微创内固定系统(LISS)与动力髁螺钉(DCS)内固定治疗股骨远端骨折的疗效差异。方法 采用回顾性研究方法对我院使用LISS、DCS两种内固定方法治疗的64例股骨远端骨折病例资料进行对照分析。结果 所有病例经6~24个月随访，平均随访13个月。术后膝关节功能按Kolment评定标准进行疗效评定，LISS组、DCS组优良率分别为93.3%和76.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组骨折愈合时间分别为5.6个月和7.3个月，差异有统计学意(P<0.05)。结论 LISS法治疗股骨远端骨折疗与DCS方法相比，LISS更符合人体生物力学原则，术后功能恢复快，并发症少，是目前治疗股骨远端骨折较好的手术方法。
【关键词】股骨远端骨折；微创内固定系统；动力髁螺钉内固定系统
股骨远端骨折，是一种常见的难治骨折之一，约占股骨骨折的4%~7%[1]，常伴有软组织损伤、骨折粉碎伤、骨缺损及股骨髁关节面损伤等, 处理较为困难，术后容易发生骨折延迟愈合或不愈合，膝关节功能障碍等并发症。目前治疗方法以内固定术为主，形式较多，我科2006年3月至2010年5月共收治成人股骨远端骨折136例，分别以不同的内固定方法手术治疗，有64例患者使用LISS、DCS两种内固定方法治疗均取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科2006年3月至2010年5月使用LISS、DCS两种内固定方法治疗64例股骨远端骨折患者，随机分为两组，其中：①LISS组：30例，男22例，女8例，年龄18~55岁，平均年龄(34.5±7.5)岁。交通伤17例，高处坠落伤9例，打击伤4例。按王亦璁的分型方法进行分型即AO分型[2]：A1型3例，A3型5例， C1型4例，C2型8例，C3型10例。②DCS组：34例，男25例，女9例，年龄1,5~58岁，平均年龄(32.4±8.2)岁。交通伤20例，高处坠落伤7例，其他伤7例。AO分型：Al型2例，A2型:3例，A3型4例， Cl型5例，C2型8例，C3型12例)。两组患者在年龄、性别、骨折分类等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1
LISS组与DCS组一般情况比较
组别性别(男/女)年龄(岁)
AO分型
A1型A2型A3型C1型C2型C3型
LISS组22/834.5±7.53054810
DCS组25/932.4±8.22345812
1.2 手术方法
1.2.1 LISS组 手术采用膝关节外侧弧形切口，约做6 cm长切口。关节内骨折应适当延长切口达到暴露胫骨近端关节面为宜，关节内骨折块应予解剖复位并用克氏针临时固定，部分患者加用螺钉固定；干骺端骨折均采用闭合复位，透视下确认复位成功。钢板顺行插入小腿前外侧肌群与胫骨外侧骨膜之问，钢板长度应使骨折远端能打人4~5枚螺钉为宜。同时在骨折近端做一个辅助切口，长约5 cm，直视下确认钢板与股骨的接触严密，再次透视确定无过度后伸、外翻从B孔取下钻套和锁定螺栓，在接骨板最近端的孔(第5或第9)通过钻套插入穿刺器。通过插入导向手柄的外侧螺丝拧紧钻套，用固定螺栓替换穿刺器。将固定螺栓拧入LISS接骨板闭合固定框架。近端和远端各上4~5枚锁钉。术后无需外固定，次日可做肌肉收缩锻炼。一周后可进行膝关节主动、被动屈伸活动。可于CPM机上行功能锻炼。2~3周内膝关节屈伸活动度达到90°，6周在双拐保护下开始轻负重活动，定期复查。根据骨痂生长和愈合情况决定弃拐时间。
1.2.2 DCS组 取股骨远端外侧，绕髌骨切开，显露骨折端，伴有髁间骨折者，直视下将骨折解剖复位，临时用2枚克氏固定，注意不影响DCS螺钉和钢板的最后位置。髁螺钉人点选
作者单位：455000河南省安阳钢铁集团职工总医院骨科一病区
在外髁最长径上3/4处，距关节面2 cm处，安置导引针，C型臂X线正侧位透视确保导针不进入关节腔且与关节面平行，并扩孔和攻丝预切螺纹，选用比扩孔短5 mm髁螺钉，拧入髁螺钉后，再安置DCS钢板，用加压螺钉将钢板锁定在髁螺钉上，用松质骨拉力螺钉固定股骨髁远端，DCS钢板在术中可根据需要预弯，尽量使钢板紧贴股骨外侧骨皮质，并保持膝关节约5°~7°外翻角，依次上螺丝钉固定骨折远端。对股骨髁间骨折加用松质骨螺钉加强；对髁上粉碎性骨折，在DCS内固定支撑起骨性支架的基础上，将大骨块用螺钉固定，将小碎骨块充填摆于骨折处。术后予加压包扎，不用任何外固定。
两组患者术后均常规应用抗生素治疗6~10 d，预防感染。术后3 d指导患者进行肌肉收缩功能锻炼及膝关节屈伸锻炼,术后2~4周后可扶双拐不负重下地活动，也可于CPM机上行功能锻炼。根据骨痂生长和愈合情况决定弃拐时间，做完全负重练习。每4~6周复查一次X线片，直至骨折愈合。
1.3 统计学方法 采用SPSSl6.0统计软件进行统计分析，两组间率的比较采用卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
本组64例患者均获得随访，随访时间6~24个月，平均13个月。术后按照Kolment疗效评定标准[2] 对膝关节功能进行评分， LISS组优良率高达93.3%高于DCS组的76.5%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组骨折愈合时间分别为5.6个月和7.3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。DCS组出现一例骨折愈合不良，第二次手术后痊愈，DCS组还发生2例内翻畸形，行松解术后得到矫正。
表2
两组内固定方法Kolment疗效评分比较
组别例数优良率(%)骨折愈合时间(月)
LISS组3093.35.6
DCS 组3476.5﹡7.3﹡
注：﹡DCS 组与LISS组比较P<0.05
3 讨论
本研究结果表明采用LISS法治疗股骨远端骨折，在骨折愈合时间以及膝关节功能恢复情况均优于DCS法。70年代末美国Neer等最早推荐应用动力髁螺钉(DCS)，后来经多次改进，它由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉3部分组成。本组采用DCS内固定优良率76.5%，治疗效果满意，与文献报道一致[3]，但是此内固定法，手术切口长，需要广泛剥离软组织及骨膜，对骨折端血供有一定影响，插钉时去除的骨量较大,植骨的机会较多。在应用于A3和C3型骨折时无法保证有效的肢体长度，钢板弯曲处压力大，固定力线上存在缺陷，极不稳定，骨折两端任何折弯力与扭曲力易使螺钉松动或钢板断裂出现畸形，本组2例出现膝内翻畸形。
LISS板内固定发是一种治疗长骨干骺端骨折的新方法，其植入物是由接骨板状装置和锁定螺钉一起组成的内固定器。在内固定器结构中作为传递应力的螺钉被锁扣于接骨板上，应力从骨经螺钉的颈部传递至内固定器。不仅符合生物力学的特点，而且是微创固定，固定牢靠[4]。由于基本上不需要或很少需要接骨板与骨接触，因此在接骨板下方的骨血运可以得到很好地保留还可早期负重进行功能锻炼，提高骨折愈合率，减少并发症 ......
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