应用解剖钢板治疗胫骨平台骨折临床分析
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【摘要】 目的 探讨解剖钢板在胫骨平台骨折中的应用。 方法 分析自2007年3月至2010年4月采用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折57例。 结果 本组无骨不连及畸形愈合，骨折均愈合，平均愈合时间4个月，Merchant评分标准结果优27例(72.97%)，良7例(18.92%)，可2例(5.41%)，差1例(2.70%)，优良率91.89%。结论 解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折具有并发症少、固定稳定、可早期行关节功能锻炼，关节功能恢复良好的优点
【关键词】解剖钢板；内固定术；胫骨平台骨折
胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内骨折，多由直接或间接暴力创伤所致，约占全身骨折的0.38%[1]，骨折常波及关节面、肌腱、韧带，目前理论都强调关节内骨折需解剖复位，处理不当可导致膝关节疼痛，关节僵硬，关节不稳等并发症，目前治疗方法多样，效果也各不相同。我科2007年3月至2010年4月采用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折57例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胫骨平台骨折患者57例，其中男35例，女22例；年龄19~65岁，平均41.6岁，车祸伤37例，坠落伤17例，其他损伤3例；伴半月板损伤5例，内侧副韧带损伤3例，闭合性骨折50例，开放性骨折7例。按Schatzker分型[2]，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，Ⅳ型5例，V型4例，Ⅵ型3例。伤后就诊时间30 min~72 h，平均住院时间14~70 d。所有患者均摄患膝正侧位x线片，部分患者行患膝CT扫描或 MRI检查。
1.2 治疗方法 所有患者均采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，按骨折分类情况选择不同的解剖钢板，依据不同类型的骨折采用不同的手术切口入路，开放性骨折采用原创伤切口，切开皮肤、皮下组织进入关节囊，清除血肿及碎骨屑，显露骨折端，冲洗关节囊，探查关节面，检查半月板，切开冠状韧带翻起半月板，检查胫骨关节面的骨折情况，直视下用骨膜剥离刀于塌陷的平台下面撬起塌陷的关节面并复位，凡带有软骨面的骨折块都要保留并复位，测量骨缺损的大小和形状，取适当的自体髂骨或同种异体骨填充骨缺损处，使塌陷的平台恢复正常高度，用C型臂X射线机确定骨折复位固定满意后，选用合适的解剖钢板，于胫骨近端内侧或外侧植入胫骨近端解剖钢板内固定，用吸收线缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带，冲洗切口及关节囊，外置引流管，然后逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后24~48 h拔除引流管。常规抗感染治疗3~7 d，2周后主动锻炼膝关节的活动，对严重粉碎性骨折者予石膏托固定3~4周后再行CPM锻炼，所有患者均在术后复查X线片，骨折未完全愈合者应坚持扶拐，避免负重，骨折线模糊后开始负重锻炼。
1.4 统计学方法 应用SPSSl3.3软件进行统计学处理，以%表示。
2 结果
本组患者均获得随访，随访时间6~24个月，平均10个月。无骨不连及畸形愈合，骨折均愈合，平均愈合时间4个月。按Merchant评分标准进行评分[3]，对疼痛程度、步态、功能、膝关节稳定程度和膝关节活动范围评分，结果:优27例(72.97%)，良7例(18.92%)，可2例(5.41%)，差1例(2.70%)，优良率91.89%，见表1。
表1
临床疗效一览表
n优良可差优良率(%)
577(72.97)7(18.92)2(5.41)1(2.70)91.89
3 讨论
胫骨平台骨折是一种高能量的损伤，是创伤骨科中常见的骨折之一。骨折使平台的关节面粉碎、骨质压缩、负重部塌陷，常伴有严重软组织、膝关节韧带、半月板等损伤，治疗不当后期常遗留骨关节炎及关节不稳。为避免患者出现上述情况手术治疗是目前临床主要的治疗方法，手术治疗可以获得稳定的内固定，恢复关节面平整，并可早期开始功能锻炼，预防关节僵硬，避免了术后膝关节内外翻畸形[4]。
胫骨平台关节面的解剖复位和有效固定是疗效的关键。胫骨近端解剖型钢板设计符合胫骨近端的解剖形态，与接近膝关节的骨骼外形相匹配，术中极少塑形，胫骨近端解剖型钢板叶状扩张部有多个孔，钉孔的特殊形态及位置可以保证松质骨螺钉从不同角度拧入，能充分利用胫骨髁部固定空间，因此解剖型钢板是胫骨平台骨折十分良好的内同定器械，有利于各种类型的骨折固定[5]。
手术复位不佳的原因分析：胫骨平台骨折大多为压缩骨折，如果手术时未将压缩部分充分撬起，或撬起后骨缺损处植骨量不足或骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位，未完全清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块，固定时螺钉拧的过紧等情况，都可造成关节面再次移位，另术中摄x线片投照角度不佳，也可造成复位良好的假象。
术中应尽量避免分离皮下组织否则易造成软组织的坏死和感染，手术切口应尽量避挫伤的皮肤，开放性骨折清创时，必须充分将损伤坏死的组织清除，术中注意保护半月板及韧带，如膝关节周围的韧带损伤，手术治疗时必须一并处理，内置物植入后逐层关闭深层组织和皮肤。
术后早期功能锻炼是关节内骨折治疗的关键，术后早期积极行股四头肌锻炼，应用CPM机进行膝关节功能锻炼，早活动晚负重有利于加速关节滑液的循环，加速关节软骨及关节周围的韧带、肌腱等组织的愈合和再生，避免膝关节粘连、僵硬，防止下肢深静脉血栓的形成。术后定期拍片根据骨折愈合情况决定患者下地功能锻炼的时间，全负重锻炼通常在3个月后逐渐开始，以免造成关节面的再塌陷。
总之。解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折具有并发症少、固定稳定、可早期行关节功能锻炼，关节功能恢复良好的优点。
参考文献
[1] 汤发强 ......
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