90例新生儿肠闭锁的诊治体会
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【摘要】 目的 总结新生儿肠闭锁诊治的经验。方法 分析30例新生儿肠闭锁诊治外科手术的过程。结果 90例患儿中，术后痊愈75 例, 死亡15 例。其中1997~2002 年为A 组，共27例，死亡9例，治愈率66.6%；2003~2008 年为B 组, 共63例，死亡6例，治愈率90.5%。 结论 手术是治疗新生儿先天性肠闭锁的主要方法，先天性肠闭锁与手术方法的选择、围手术期的管理及预后工作的完成情况密切相关。
【关键词】新生儿肠闭锁；诊治；手术
先天性肠闭锁是新生儿肠梗阻中比较常见的原因之一, 也是新生儿外科比较常见的消化道畸形。由于病理类型较为复杂、麻醉的风险较高、手术难度较大、术后恢复慢, 因此如何提高该病的治愈率一直是困扰小儿外科医生的难题[1]。近年来随着对先天性肠闭锁治疗研究的逐渐深入，该病的治愈率已有明显提高。我院2006年至2010 年共收治新生儿肠闭锁90例, 现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 90 例中包括：男69 例, 女21 例。正常体重儿75例, 低体重儿12 例, 极低体重儿3 例, 体重最低1 500 g, 最高3 500 g。 按照就诊时间分为2 组, 1997~2002 年为A 组, 2003~2008 年为B 组(见表1)。
表1
不同时间段两组临床资料比较
组别n足月早产年龄(t/d)体重(m/g)病理类型
A组271894.6±3.62880.4±5110.3Ⅰ型9例,Ⅱ型7例,Ⅲ型11例
B组6351125.6±4.73124.3±4945.2Ⅰ型18例,Ⅱ型20例,Ⅲ型25例
注：P>0.05
1.2 临床表现及诊断 所有患儿均有不同程度的腹胀表现, 根据术前病史、体征和腹部立位平片确诊66 例, 上消化道造影及诊断辅助钡剂灌肠24 例。
1.3 手术方法 所有患儿均通过手术治疗, 其中A 组麻醉方式为局麻加镇静, 手术方式为端端、端侧或侧侧吻合, 肠壁全层加部分浆肌层缝合方式；B组为气管插管静脉复合麻醉, 手术为端斜吻合, 单纯肠壁全层内翻缝合方式。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理, 采用t检验方法, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
术后痊愈75 例, 死亡15 例, 两组治愈率比较见表2。
表2
不同时间段两组的治愈率
组别数量(n)手术方法静脉营养时间治疗死亡治愈率(%)
A组27隔膜切除，Bishop-Koop吻合术端-端吻合，双孔造瘘术
肠切除吻合，结肠双孔造瘘无或3~10 d18966.6
B组63同上同上57690.5
注：比较组间的治愈率，P<0.05
3 讨论
3.1 手术方法 一直以来手术是唯一的有效的治疗方法, 但术后死亡率较高。所以，应在确诊后及时进行手术治疗, 并依据肠闭锁的病理类型合理地选择手术的方式[2-4]。肠闭锁患儿的闭锁端病变肠壁肌间神经节细胞数显著减少, 是引起术后功能性肠梗阻的重要因素, 因而手术成功的关键点是切除闭锁近端扩张的肠段和选择合适的吻合术式, 由于远近端肠管直径差异明显, 本文中两组(A组和B组)中共42 例采用端侧吻合术式, 术后未发现有肠梗阻及吻合口瘘情况出现, 效果较好。此外，对于一些不具备医疗条件的单位, 要尽量避免肠造瘘术, 因为术后的护理困难, 且该病的并发症较多, 尚需二次手术。
3.2 围手术期管理 由于A 组新生儿围手术期管理条件较差, 引起9 例术后出现并发症, 最终导致患儿呼吸循环衰竭而致死。而B 组由于医疗条件改善，并且加强了新生儿围手术期的管理, 尽管术后也有各种并发症出现, 却很少导致呼吸循环衰竭死亡，共63例患儿，仅仅死亡6例。如果患儿没有合并消化道穿孔、急性腹膜炎等绝对急诊手术指征, 则术前应尽量纠正脱水及电解质紊乱, 否则患儿难以耐受手术。术后注意有效胃肠减压, 加强呼吸管理, 注意保暖及预防感染, 必要时转新生儿重症病房监护, 以防止各种并发症而使手术死亡率增加[4]。另外，围手术期规范新生儿营养治疗也很重要。脂肪乳与葡萄糖组成双能源供给模式, 氨基酸提供组织生长的原料, 电解质和维生素要满足患儿的生理需要, 微量元素要齐全。循序渐进的营养治疗在新生儿肠闭锁术后治疗中发挥很重要的作用。
3.3 预后 本病预后的影响因素较多, 一般来说下列几点较为突出。① 与患儿的成熟程度和体重有关；② 与肠闭锁的范围有关；③ 与肠吻合方法有关；④与静脉营养成分有关；⑤与术前、术后的处理有关；⑥ 与就诊和确诊的时间有关。总体来看, 新生儿先天性肠闭锁的治愈率近年来逐渐呈上升趋势, 其优势主要是产前B 超的使用、手术方法的改进、新型手术器材的应用、静脉高营养的应用、成熟的新生儿麻醉方法和新生儿围手术期全面管理等方面。
肠闭锁患儿如得不到及时诊断和治疗, 大多在出生后1周内死亡, 因此，及早确诊, 尽快治疗是手术成功的关键所在, 而术前的护理亦非常重要。整个术前护理过程包括安排病房、采取保暖措施、胃肠减压、纠正水、电解质的失衡、保持呼吸道畅通、呕吐护理等几个方面，同时也要完善各项术前检查。此外，对伴有吸入性肺炎患儿, 根据病情实施吸氧和拍背吸痰等操作；对皮肤硬肿患儿, 应用多巴胺促进微循环, 避免了局部长时间受压, 并且每隔2 h左右给患儿翻身1 次。特别需要强调的是, 观察患儿大便应仔细，患儿出生后一般无正常胎便排出, 而仅排出灰白色或青灰色粘液样胎便。另外，严密监测患儿的各项生命体征, 可以减少并发症的发生, 促进了患儿康复 ......
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